Украинский ревматологическая школа-2010. Современные международные подходы к фармакотерапии ревматических заболеваний

Пожалуй, разнообразие научных тем и клинических ответвлений докладов, которые звучали с трибуны Украинской ревматологической школы-2010, вполне сравнимое с нозологическим разнообразием такой сложной сферы медицинских знаний, как ревматология. В фокусе основного внимания участников конференции - в тех или иных клинических ракурсах, которые будут подробнее освещены на страницах «Украинской ревматологического журнала», - возникали проблемы диагностики и лечения наиболее распространенных (и соответственно, наиболее приоритетных для системы здравоохранения) ревматических заболеваний (РЗ ) - остеоартроза, ревматоидного артрита (РА), остеопороза (ОП). В то же время немало докладов было посвящено несколько менее распространенным, впрочем также клинически значимым в ревматологической и терапевтической практике проблемам, в частности по ведению пациентов с анкилозирующим спондилоартритом (болезнь Бехтерева), системной красной волчанкой и другими системными васкулитами аутоиммунного генеза, подагрой и псориатической болезни (самостоятельного течения и ассоциировано с метаболическим синдромом), глюкокотикоидним ОП и тому подобное.

В рамках мероприятия были всесторонне рассмотрены особенности новых подходов к лечению РЖД с помощью биологической терапии с позиций обновленного консенсуса Европейской антиревматической лиги (EULAR, 2009). Этот консенсус был подготовлен с учетом потребностей практикующего врача, а обновление предыдущих согласованных положений было продиктовано появлением новых данных о некоторых биологические агенты (изготовленные с применением биотехнологий лекарственные препараты, которые осуществляют направленное блокировки ключевых звеньев воспаления с помощью антител или растворимых рецепторов цитокинов, а также других биологически активных веществ) - специфические в-клеточные препараты, блокаторы фактора некроза опухолей-альфа (ФНО), антагонисты рецепторов к интерлейкинов и т.д. . В своем докладе «Модификация аутоиммунного процесса на основе биологической терапии» Владимир Коваленко обозначил новые направления фармакотерапии РЖД на основе биологических агентов:

• антицитокинова терапия;
• В-клеточная терапия;
• T-клеточная терапия;
• комплемент-направленная терапия.

Проект национальных рекомендаций по использованию биологических агентов в лечении РА разработан рабочей группой АРУ на основе рекомендаций Американского колледжа ревматологов (American College of Rheumatology) и EULAR в зависимости от:

• продолжительности заболевания;
• активности воспалительного процесса (комбинированный индекс активности течения РА DAS28)
• факторов неблагоприятного течения (внесуставные проявления, функциональные ограничения, повышенные значения ревматоидного фактора и аутоантител против циклических цитруллин-пептидов (anti-CCP) эрозии на рентгенограммах, неэффективность предыдущей терапии).

Рекомендуемые схемы терапии включают:

• инфликсимаб + метотрексат;
• адалимумаб + метотрексат;
• тоцилизумаб + метотрексат;
• ритуксимаб + метотрексат;
• адалимумаб и тоцилизумаб могут назначаться в режиме монотерапии.

Рекомендации по применению биологической терапии в первые 6 мес РА:

• блокаторы ФНО? в сочетании с метотрексатом при РА длительностью <3 мес рекомендованы только при высокой активности заболевания и наличия факторов неблагоприятного течения;
• при низкой и умеренной активности показано применение небиологических базисных препаратов;
• тоцилизумаб может быть назначен в виде монотерапии у пациентов, ранее не получавших базисные препараты или метотрексат.

При длительности РА от 6 до 24 мес:

• в случае неэффективности монотерапии метотрексатом применения блокаторов ФНО? рекомендовано всем пациентам с высокой активностью заболевания, а также при сочетании умеренной активности и факторов неблагоприятного течения;
• тоцилизумаб может назначаться в комбинации с метотрексатом или в виде монотерапии у пациентов с умеренной или высокой активностью РА в случае предварительной неэффективности и плохой переносимости базисных препаратов или блокаторов ФНО;
• при низкой активности болезни показано назначение небиологической базисной терапии.

Пациентам с длительным течением заболевания рекомендуется:

• при высокой и умеренной активности болезни в сочетании с факторами неблагоприятного течения:

• блокаторы ФНО? или
• тоцилизумаб или
• ритуксимаб (при неэффективности блокаторов ФНО)

• при отсутствии факторов неблагоприятного прогноза назначаются препараты базисной терапии или блокаторы ФНО;
• при низкой активности применяются небиологических базисные препараты.

Тема биологической терапии глубоко рассматривалась не только в плоскости эффективности различных лечебных схем и критериев отбора соответствующих пациентов согласно обновленному консенсусом, но и под углом прогнозирования и предупреждения ее осложнений. Как отметил Коваленко, в инструкциях к этим препаратам побочное действие может быть представлена ​​очень широко и учитывать даже несущественные нежелательные реакции со стороны пациента - так этическую цивилизованную позицию занимают все ведущие инновационные фармацевтические производители.

«Действительно, когда читаешь инструкцию компании, которая является разработчиком препарата, и видишь перечень возможных побочных эффектов, может насчитывать с три десятка позиций, может возникнуть ощущение: не скорее отложить этот препарат и обратиться к другому .. Например, генерического - который дублирует (наверное, не в лучшем варианте) препарат першовиробника, впрочем часто сопровождается усеченной информацией о побочного действия. Недопустимо, когда в инструкции упрощается содержание или уменьшаются объемы раздела побочных явлений! - они должны четко соответствовать информации от компании, которая разработала препарат и найдостеменнише изучила его особенности. Сейчас мы боремся с таким явлением и на уровне Государственного фармакологического центра МЗ Украины - при утверждении инструкций по медицинскому применению, представляющих производители генерических препаратов. Это очень важная проблема, и мы должны не замалчивать ее, а наоборот, шире информировать и ориентировать врачей и пациентов учитывая пристальное отношение к безопасности биологических агентов в частности и лекарственных средств для применения в ревматологической практике в целом », - подчеркнул президент АРУ.

В течение дискуссий возникали символические моменты, как, например, при обсуждении доклада профессора из Великобритании Майкла Айрани (Michael S. Irani) - одного из авторов и руководителей международного многоцентрового рандомизированного клинического испытания SAMM (мы уже упоминали это широко известное в мировой ревматологии имя в одной с недавних публикаций: «Боль и возраст: актуальные вопросы терапии» - «Украинская ревматологический журнал» № 5 (39); www.rheumatology.kiev.ua/pdf/39/25.pdf ; «Еженедельник АПТЕКА» № 10 (731) от 15 марта 2010, с. 4-5; www.apteka.ua/article/29288) . Когда ему поступило тщательное вопрос из зала: «Почему вы руководствуетесь данным исследований, ограниченных в основном периодом 1994-2005 гг.», - британский ученый несколько смутился, впрочем лишь на мгновение. С благодарностью отметив, что подобные вопросы есть не только вполне обоснованными, но и свидетельствуют о должное внимание, которую украинские специалисты практической медицины уделяют свежести научно доказательной базы, - он почтительно пояснил, что данные, накопленные в ходе рандомизированных клинических испытаний, проведенных в течение указанного периода , настолько качественными и обоснованными, фундаментальными и масштабными (всего более 200 тыс. пациентов), взаемовидтворюванимы и статистически достоверными (уровень доказательности А), что международное научное сообщество было достаточные основания принять их в качестве отправной точки. Поэтому дальнейшие исследования с целью дополнительного подтверждения преобладающей безопасности и равновеликой эффективности ацеклофенака по сравнению с лучшими неселективными противовоспалительными препаратами (НПВП) - диклофенаком, ибупрофеном, мелоксикамом и др. - пожалуй, напоминали бы попытки повторного изобретения колеса. Таким образом, если кратко суммировать заметные фармакотерапевтические новинки, которые появились в центре внимания слушателей школы, то среди неселективных НПВП царил ацеклофенак, в области модификации аутоиммунного процесса - биологические агенты (см. Выше), лечение ОП - стронция ранелат (что показал широкий спектр защиты от переломов всех локализаций).

В заключение Украинская ревматологической школы-2010 состоялось совместное заседание главных специалистов МЗ Украины, ведущих специалистов НАМН Украины и АРУ с организационно-методических вопросов деятельности ревматологической службы: в частности по обеспечению регистра лечения РЖД на основе биологической терапии (был представлен пробный ознакомительный вариант регистра в пилотной сетевой версии), рассмотрения и утверждения Государственной программы по лечению ревматических болезней на основе биологической терапии и еще ряда регламентирующих документов Ревма ологичнои службы, нашло соответствующее отражение в резолюции совещания (см. ниже).

В. Коваленко напомнил, что созданию национального регистра лечения РЖД на основе биологической терапии предшествовала глубокая дискуссия, показала настоятельную необходимость определить такой регистр, который мог бы реально отражать потребности практической ревматологии, реально заполнялся бы через интернет врачами практической звена, стал бы исчерпывающей базой данных по лечению больных РЗ с помощью биологических агентов. Главный центр регистра будет находиться в Национальном научном центре «Институт кардиологии имени академика М.Д. Стражеско »АМН Украины, впоследствии эта деятельность будет распространяться усилиями первых 9 базисных межрегиональных ревматологических центров, а в дальнейшем охватит все области государства. Сегодня подобные регистры работают в 26 странах мира. Основные задачи регистра - регистрация данных по пациентов, получающих биологическую терапию, с целью проведения на основе этих данных анализа эффективности и безопасности терапии (регистрация всех побочных явлений, характерных для нашего региона, их систематизация, обобщение и аналитическая оценка). Реестр будет заполняться как в электронной, так и бумажной форме (выбор врача зависит от его возможностей, наличия доступа в интернет и т.д.). Количество нозологических опций ограничивается тремя РА, анкилозирующий спондилит, системная красная волчанка и другие системные васкулиты. Внесение данных начинается с первых дней выявления РЖД, в дальнейшем нет необходимости заполнять выходные данные (анамнез заболевания, данные физикальных и лабораторно-инструментальных исследований и т.п.) - с каждым следующим визитом врач регистрирует побочные эффекты, информацию о введении препаратов, изменения в клиническом статусе пациента и т.д. . Фактически это электронная история болезни пациента ревматологического профиля, в которую врач «нанизывает» данные о динамике течения заболевания и применения биологических агентов на предыдущие. По мнению разработчиков, создание регистра лечения РЖД на основе биологической терапии служить решительным шагом к формированию единого государственного реестра больных РА. Предлагаемая версия регистра (этот лицензированный программный продукт разрабатывался ИТ-специалистами в Словении) будет удобной для врача-пользователя: с приобретением определенного опыта процедура заполнения первичного аккаунта составит 10-15 мин, а повторных - гораздо меньше; при этом значительное преимущество - возможность быстро сопоставить во времени и оценить динамику заболевания с целью определения необходимости коррекции дальнейшей терапии некоторые этические моменты и соображения конфиденциальности нивелируются системой внесения личных данных в общий регистр не по фамилии, а по инициалам пациента (то есть паспортные данные будут зафиксированы только на персональном компьютере лечащего Специалистами-ревматолога). Вскоре адрес регистра должна появиться на сайте Национального научного центра «Институт кардиологии имени академика М.Д. Стражеско »НАМН Украины: www.strazhesko.org.ua/revmatology.php.

Также на основе проекта национальных рекомендаций (см. Выше) создана Концепция Государственной программы лечения больных РА на период 2010-2014 гг., Предназначенную для повышения эффективности лечения больных РА путем усовершенствования системы стандартизированного обследования с целью своевременного установления диагноза и применения оптимальных вариантов современной терапии с использованием блокаторов ФНО, интерлейкина-6 и В-лимфоцитов. Задачи и мероприятия по выполнению Государственной программы лечения больных РА на период 2010-2014 гг. Включают:

• организацию системы стандартизированного обследования и лечения больных РА;
• создание и поддержание функционирования единого государственного реестра больных РА;
• совершенствование системы раннего выявления и своевременного установления диагноза РА;
• усовершенствования и предоставления высокоспециализированной медицинской помощи больным РА;
• регулярное проведение исследований, основанных на принципах доказательной медицины, на базе ревматологических центров и научно-исследовательских учреждений;
• сотрудничество специалистов смежных специальностей из разных регионов Украины для обмена информацией;
• мониторинг и анализ работы регионов.

Филипп Снегирев,

фото автора

РЕЗОЛЮЦИЯ

совместного заседания Главных специалистов МЗ Украины, ведущих специалистов НАМН Украины и Ассоциации ревматологов Украины (18-19 марта 2010)

Современное развитие ревматологии характеризуется активным воплощением новых технологий лечения и анализом эффективности / безопасности лекарственных вмешательств в организм больного. Это в значительной мере обеспечивает качество жизни и существенное увеличение его продолжительности, снижение смертности в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями в экономически развитых странах. Такая ситуация связана определенным образом с проведением в клиническую практику доказательной медицины. С открытием новых фармакотерапевтических агентов: НПВП новых поколений, глюкокортикоидов, базисных факторов, в том числе биологических агентов, арсенал врача-ревматолога чрезвычайно возрос, что привело к улучшению качества жизни больных, прогноза течения ревматических заболеваний и сохранения многих человеческих жизней. Несмотря на существенные успехи в диагностике и лечении ревматических болезней, появление инновационных фармакотерапевтических методов, в том числе хондропротекторного терапии, биологических агентов, эта патология остается одной из ведущих причин преждевременной потери трудоспособности, инвалидности, а также преждевременной смертности в большинстве индустриальных стран мира.

Среди положительных тенденций, определяются в последние годы, следует отметить совершенствование ранней диагностики ряда ревматический болезней благодаря организации просветительской работы Ассоциации ревматологов Украины (АРУ), внедрению новых методов диагностики и лечения, широкому применению биологического и хондропротекторное терапии, а также тесно контакте со смежнымы терапевтическими и хирургический (в частности ортопедической) службами. Выглядит целесообразным создание тесного социально-медицинской сотрудничества между пациентами и врачами о предоставлении информации о симптомах ревматических болезней, особенно наиболее распространенных - остеоартроза, метаболических артропатией, остеопороза. Такой подход поможет пациентам правильно оценивать свое состояние и вовремя обращаться за квалифицированной медицинской помощью, а также предусматривает уменьшение количества необратимым проявлений болезни и инвалидизации, связанные с ошибочной ранней диагностикой или поздним обращением пациента к врачу. В связи с этим большое значение приобретают методы ранней диагностики ревматических болезней и соответствующие своевременные меры профилактики, первичной и специализированной медицинской помощи, в первую очередь, касается первичного звена - семейный врач и специалист-ревматолог.

Правление АРУ рекомендует:

• утвердить проект Государственной программы лечения больных ревматическими заболеваниями суставов (ревматоидный артрит) на 2010-2014 гг., что предложенная рабочей группой АРУ;
• согласовать на уровне МЗ Украины создание Национального реестра больных с заболеваниями костно-мышечной системы и системные заболевания соединительной ткани; определить ответственных за создание реестра;
• вместе со специалистами МОЗ Украины разработать проект мероприятий государственного уровня по совершенствованию оказания медицинской помощи больным другие ревматические болезни суставов и системные заболевания соединительной ткани, в том числе обеспечение современных фармакотерапевтических стратегий, включая биологические агенты, по этих больных. При формировании наиболее эффективных схем лечения руководствоваться Перечнем противоревматических лекарственных средств в рамках Национального формуляра (проекта), что согласованный с Государственным фармакологическим центром МЗ Украины;
• главным областным специалистам из ревматологии в кратчайшие сроки предоставить предложения о необходимости государственного обеспечения оказания медицинской помощи больным ревматическими заболеваниями (группы препаратов, категории и количество / процент больных по соответствующим областях, требующих государственной поддержки, финансовые потребности на поддерживающее лечение, активное лечение в острой фазе или период обострения болезни, включая интенсивную терапию (в том числе биологические агенты)).

Рабочим группам в составе АСУ:

• внести изменения в приказ МЗ Украины от 12.10.2006 г.. № 676 «Об утверждении протоколов предоставления медпомощи по специальности« Ревматология »по некоторым ревматических болезней (анкилозирующего спондилита, псориатического артрита, системной красной волчанки и т.п.) с учетом новых рекомендаций ведущих ревматологических ассоциаций мира по применению биологических агентов (инфликсимаб, ритуксимаб, адалимумаб, тоцилизумаб т.п.) при этих нозологических формах;
• в дальнейшем разрабатывать и активно использовать базовые медленно действующие препараты для лечения остеоартроза, руководствуясь данными доказательной медицины и рекомендациями EULAR, а также опытом использования в Украине;
• формировать социальный заказ по наладке дальнейшего производства современных противоревматических средств.

Внедрить разработанную рабочей группой в составе ведущих специалистов-ревматологов и ортопедов-травматологов систему этапной диагностики и лечения болезней суставов: ревматоидного артрита, остеоартроза, анкилозирующего спондилита, псориатического и подагрического артритов.

Интересная информация для Вас: