Главная › Новости

Эндоскопическая абдоминальная хирургия - современные возможности и перспективы

Опубликовано: 25.09.2017

В своем развитии эндоскопическая абдоминальная хирургия на протяжении последних 15 лет прошла несколько этапов. Период осторожных проб конца 80-х годов прошлого века сменился периодом энтузиазма и всеобщего увлечения начала и середины 90-х годов, а затем периодом анализа и осмысления роли малоинвазивных хирургических технологий в лечении заболеваний органов брюшной полости.

Вебинар по гибкой эндоскопии с участием В.А. Яковенко и В.С. Корпяка

То есть отработка оперативных подходов и техники в ходе широкого внедрения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) и их дальнейшее апробирование в различных областях абдоминальной хирургии позволили определить реальные возможности эндохирургии на современном этапе развития медицинских технологий.

В настоящее время имеет смысл говорить не о принципиальной выполнимости тех или иных эндохирургических вмешательств, а об их медицинской и экономической целесообразности.

Помимо благоприятных моментов — хорошего косметического эффекта и уменьшения числа осложнений, связанных со спаечным и раневым процессом, следует помнить о том, что продолжительные операции (более 2,5 часа) в условиях пневмоперитонеума по общей травматичности превышают аналогичные открытые вмешательства.

Трудности манипулирования фиксированными инструментами в условиях ограниченного замкнутого пространства при двухмерном зрительном восприятии могут делать некоторые виды операций небезопасными.

Очевидно, что именно технологический прогресс методов диссекции, гемостаза и соединения органов и тканей, позволяющий сокращать время и увеличивать безопасность операций, дает возможность переводить их из категории выполнимых в категорию целесообразных.

Здесь необходимо подчеркнуть, что лапароскопический метод оперирования, вначале декларировавшийся как альтернатива традиционной, открытой хирургии, в ходе своего развития существенно развил и дополнил собой лечебное направление, которое можно обозначить как малоинвазивная, или малотравматичная, абдоминальная хирургия.

Это направление, помимо полностью лапароскопических операций, включает в себя лапароскопически ассистированные операции, когда лапароскопический доступ на определенном этапе дополняется небольшим прицельным разрезом, а также эндохирургические вмешательства, дополняемые фиброэндоскопическими и ультразвуковыми пособиями.

В последние годы прошлого века хирурги апробировали малоинвазивные варианты подавляющего большинства абдоминальных операций: от аппендэктомии и вмешательств на желчных путях до гемиколэктомий, гастрэктомий и панкреатодуоденальных резекций.

На основании анализа серий операций, исходя из позиций целесообразности, рекомендовать для применения в условиях общехирургических стационаров можно следующие виды вмешательств:

• операции на желчевыводящей системе при желчнокаменной болезни, в том числе осложненной, а также при механической желтухе опухолевого происхождения;

• операции при желудочно-пищеводной рефлюкс-ной болезни;

• операции при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, а также резекционные вмешательства на желудке по поводу язвенной болезни и ранних стадий злокачественных новообразований;

• операции при заболеваниях червеобразного отростка;

• операции при двухсторонних паховых грыжах;

• резекционные операции при ранних стадиях злокачественных опухолей ободочной и прямой кишки.

В рамках лекции хотелось бы остановиться на наиболее актуальных, успешных и часто применяемых методах хирургического лечения, представляющих к тому же и исследовательский интерес. На наш взгляд, это, прежде всего, методы малоинвазивного лечения холедохолитиаза и желудочно-пищеводной рефлюксной болезни.

Холедохолитиаз.

Лечение желчнокаменной болезни не нуждается в обосновании своей актуальности. Со времен Langenbuch, который в 1882 г. выполнил первую холецистэктомию, эта операция была признана стандартом радикального лечения. В рамках формирующейся концепции малоинвазивной хирургии предпринимались попытки экстракорпорального дробления желчных конкрементов, литолиза.

Но после разработки и внедрения в 1985—1987 гг. ЛХЭ эти попытки были признаны неэффективными и оставлены. В настоящее время ЛХЭ повсеместно считается «золотым стандартом» лечения желчнокаменной болезни.

Европейская ассоциация эндоскопических хирургов еще 1999 г. объявила, что ЛХЭ при хроническом калькулезном холецистите более не является предметом научных исследований и статьи по этой теме приниматься к публикации не будут.

Напротив, тема малоинвазивной санации желчевыводящих путей при осложненной желчнокаменной болезни занимает большое место в клинической и исследовательской деятельности.

Клиническое применение малоинвазивных методик насчитывает уже более 10 лет.

Последовательный анализ научной литературы за эти годы показывает, что такие лечебно-диагностические методы, как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография со сфинктеротомией (ЭРХПГ/ ЭРСТ), интраоперационная лапароскопическая холангиография (ИЛХ), ревизия холедоха через пузырный проток, лапароскопическая холедохотомия, отработаны практически в совершенстве.

Однако относительно показаний и последовательности применения этих методов существуют определенные расхождения мнений.

Холедохолитиаз имеет место у 5—11% больных, подвергаемых ЛХЭ. Основными задачами лечения являются: санация холедоха с сохранением сфинктерного аппарата при минимальной стоимости и продолжительности пребывания в стационаре.

Лечебно-диагностический алгоритм при осложненном холедохолитиазом калькулезном холецистите выглядит следующим образом.

• Предоперационное ультразвуковое исследование желчевыводящей системы, биохимическое исследование крови, сбор анамнеза (выявление положительных прогностических факторов холедохолитиаза: желтуха и холангит в настоящее время или в анамнезе, расширение общего желчного протока при УЗИ > 8 мм, приступы опоясывающих болей, повышение уровня печеночных ферментов в сыворотке крови).

• Учитывая высокую стоимость, увеличение периода стационарного лечения, возможные ранние и поздние осложнения, связанные в том числе с разрушением сфинктерного аппарата, ЭРХПГ до ЛХЭ выполняется только по строгим показаниям (выраженная обструктивная желтуха и/или холангит), в качестве обязательной предоперационной подготовки, под прикрытием селективной антибиотикотерапии.

• ЛХЭ с селективной ИЛХ (выполняется больным с наличием положительных прогностических факторов холедохолитиаза).

• При обнаружении холедохолитиаза основным принципом является одномоментность санации желчевыводящих путей.

Для этого применимы три подхода:

1) санация через пузырный проток (если пузырный проток проходим, диаметр конкрементов не превышает 5—6 мм и они располагаются ниже холецисто-холедохеального соединения);

2) лапароскопическая холедохотомия (если пузырный проток не проходим и/или имеются множественные конкременты диаметром > 7 мм);

3) интраоперационная ЭРХПГ с ЭРСТ (если лапароскопические методы оказались неэффективны или неосуществимы).

• Переход к открытому хирургическому доступу (если малоинвазивный подход не удался).

На выбор метода санации существенное влияние оказывает квалификация оперирующего хирурга и эндоскописта в отношении выполнения конкретных манипуляций. Поводом для перехода к открытому доступу чаще всего является наличие вколоченных конкрементов в терминальном отделе холедоха.

После одномоментной санации частота резидуального холедохолитиаза составляет 2—4,5%. Тактика послеоперационного ведения зависит от размера конкрементов, диаметра общего желчного протока и наличия или отсутствия клинической симптоматики.

Если в холедохе находятся конкременты

Лапароскопические манипуляции на общем желчном протоке осуществляются следующим образом. Операция производится из 5 доступов: 10-миллиметровые проколы в параумбиликальной и субксифоидальной зонах, 5-миллиметровые проколы по среднеключичной и передней подмышечной линиям справа и один дополнительный 5-миллиметровый прокол по среднеключичной линии слева.

После диссекции треугольника Calot, изоляции и перекрытия пузырного протока выделяется передняя стенка холедоха на участке, достаточном для холедохотомии протяженностью 1—2 см, в зависимости от размеров конкрементов.

Затем накладывался шов-держалка ближе к левому краю холедоха и нить выводится параллельно субксифоидному троакару. Функцию правой держалки выполняет пузырный проток.

Просвет общего желчного протока вскрывается исключительно механическим путем, микроножницами, и обследуется с применением фиброхоледохоскопа, вводимого через правый 5-миллиметровый троакар по среднеключичной линии.

По выявлении конкрементов они последовательно захватываются корзиной Dormia и выводятся через холедохотомическое отверстие в брюшную полость, где помещаются в контейнер. После удаления конкрементов выполняется контрольная холедохоскопия.

Удаление единичных подвижных конкрементов возможно и без использования холедохоскопа — корзиной Dormia, катетером Fogarty, путем вымывания струей жидкости через катетер и захвата зажимами различного вида — с обязательным рентгеновским контролем.

Применяются два метода завершения лапароскопической операции на холедохе. Традиционный Т-образный дренаж используется только при наличии трех и более камней, расширенного холедоха и/или инфицированной желчи.

При таком способе холедохостомии, дренаж с заглушённым внешним концом полностью погружается в брюшную полость через субксифоидный троакар. Затем дренаж захватывается зажимом и помещается в холедох, обычно без технических трудностей.

Холедохотомическое отверстие ушивается до дренажа рассасывающимся непрерывным швом. После герметизации разреза свободный конец Т-образного дренажа выводится через субксифоидальный троакар для выполнения контрольной холангиографии.

В настоящее время большинство хирургов рекомендуют наложение первичного глухого шва на холедох при отсутствии противопоказаний. С целью герметизации холедохотомической инцизии можно использовать фибриновый клей. При наличии признаков желчной гипертензии и неубедительных данных о санации общего желчного протока производится его декомпрессия через пузырный проток.

По сравнению с Т-образным дренажом, она может ускорять восстановление и сокращать период стационарного лечения. Введение трубки через пузырный проток технически проще, чем установка и герметизация Т-образного дренажа в холедохотомии. Такая декомпрессия в сочетании с первичным глухим швом холедоха полностью реализует преимущества одноэтапного лечения холедохолитиаза.

Кроме этого, ниппельный дренаж в пузырном протоке обеспечит гарантированное введение папиллотома при необходимости выполнения сфинктеротомии в послеоперационном периоде. Для лучшего отграничения дренажа в брюшной полости он выводится исключительно по ложу желчного пузыря, в котором фиксируется узловым рассасывающимся швом.

После завершения холедохотомического этапа операции клипируется пузырный проток у места его соединения с холедохом и желчный пузырь удаляется по обычной методике. Дренаж при этом полностью находится в брюшной полости. В конце операции он выводится через средне-ключичный прокол вместе с троакаром.

Дренаж холедоха, как Т-образный, так и вводимый через пузырный проток, следует оставлять в холедохе до восстановления функции папиллы — его удаление производится на 11—16-й день после операции, после контрольной холангиографии.

Таким образом, одноэтапный алгоритм санации общего желчного протока позволяет излечивать пациентов от холедохолитиаза в 95—97% случаев. Оставшиеся редкие и сложные случаи требуют послеоперационной ЭРПХГ/ЭРСТ или лапаротомии.

Повреждение общего желчного протока при лапароскопическом вмешательстве на нем происходит в 1—2% случаев, общая частота осложнений составляет 10—12%, переходов на лапаротомию — 10—13%.

Многоцентровое рандомизированное управляемое клиническое исследование, предпринятое Европейской ассоциацией эндоскопических хирургов, для сравнения двухэтапного и одноэтапного подходов, показало эквивалентную частоту успехов санации холедоха и осложнений в обеих группах, но достоверное уменьшение продолжительности госпитализации при одноэтапном лапароскопическом лечении.

Данные показали, что для отобранных пациентов (анестезиологический риск пo ASA I и II) одноэтапное лапароскопическое лечение является лучшим подходом, и дооперационнзя ЭРХПГ/ЭРСТ должна оставляться для пациентов с высоким риском, т.е. для таковых с холангитом или тяжелым панкреатитом.

Можно констатировать, что малоинвазивный подход занял ведущее место в хирургии желчнокаменной болезни, ее неосложненных и осложненных форм.

Развитие методов контактной литотрипсии позволит наносить еще меньшую травму протоковой системе и сфинктерному аппарату большого дуоденального соска. Помимо этого, основной задачей является более широкое внедрение комплексного одноэтапного подхода к санации общего желчного протока.

Желудочно-пищеводная рефлюксная болезнь.

По статистическим данным, опубликованным Институтом Gallup (США), примерно у 44% американцев один раз в месяц появляются симптомы изжоги, 7% испытывают ее ежедневно, а 18% этих людей вынуждены прибегать к самолечению для устранения симптома. Считается, что эзофагит имеется примерно у 1% популяции.

Среди этих пациентов 20% страдают тяжелым желудочно-пищеводным рефлюксом, вызывающим такие осложнения, как синдром Barrett (10—15%), изъязвление (2—7%), стриктура (4—20%), кровотечение (2%). Регургитация и ночная аспирация обнаруживаются у 40% больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, изжога и рефлюкс — у 86%, тошнота и рвота — у 40%. У 30% таких пациентов отмечается анемия.

При такой эпидемиологии разработка методов лечения желудочно-пищеводного рефлюкса весьма актуальна.

Так как это заболевание, в отличие, например, от желчнокаменной болезни, имеет функциональный характер, при разработке методов хирургического лечения врачи опирались на современные им патогенетические представления.

Первые операции были направлены на коррекцию анатомических нарушений путем устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и смыкания ножек диафрагмы. Это приводило к 50% рецидивов, и такие операции были оставлены.

В 1936 г. Nissen впервые использовал желудочную фундопликацию для предохранения анастомоза после дистальной резекции пищевода. Через 16 лет после операции у пациента не отмечалось эзофагита.

Это побудило автора в 1955 г. выполнить первую операцию по поводу желудочно-пищеводного рефлюкса, состоявшую в 360° пликации 5—6-сантиметровой манжетки, созданной из дна желудка вокруг нижней части пищевода. Операция стала первой, интуитивно содержавшей в себе коррекцию продемонстрированных позднее патогенетических механизмов.

Видя успех техники Nissen, хирурги стали видоизменять ее, предлагать свои модификации, которые различались подходом к закрытию пищеводного отверстия диафрагмы, к размеру, форме и местоположению манжетки.

В 1963 г. Toupet описал свою технику, названную задней фиксированной к ножкам частичной фундопликацией. Автор подкладывал сзади под пищевод участок дна желудка без пересечения связочного аппарата последнего и коротких желудочных сосудов. Участок дна оборачивался вокруг пищевода сзади на 270° и фиксировался к нему и ножкам диафрагмы.

В 1965 г. Nissen и Rosetti предложили формировать переднюю манжетку при операциях у пациентов с выраженным ожирением. В том же году Narbona-Arnau и соавт. разработали так называемую терескардиопексию, т.е. подвешивание мобилизованного пищеводно-желудочного перехода на обернутой вокруг него отсеченной от брюшной стенки круглой связке печени.

В 1977 г. Rosetti и Hell внедрили фундальную манжетку типа Nissen, но более узкую (2 см), формируемую без пересечения коротких желудочных сосудов и задних сращений дна желудка.

Операция Hill (1988) состоит в фиксации передних и задних диафрагмально-пищеводных связок к периаортальной фасции и воссоздании таким образом пищеводно-желудочного угла. Все эти виды вмешательств были протестированы в послеоперационном периоде и оказались способными предотвращать желудочно-пищеводный рефлюкс.

К середине 80-х годов XX века многочисленными исследованиями, использовавшими пищеводную манометрию и мониторинг кислотности в пищеводе, вместе с эндоскопией и рентгеновскими исследованиями, было показано, что желудочно-пищеводный рефлюкс может возникать и при отсутствии грыжи.

Патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта, приводящая к развитию рефлюкснои болезни, включает недостаточность замыкательного механизма нижнего пищеводного сфинктера, повышенную секрецию желудочной кислоты, недостаточность опорожнения желудка, различия в качестве рефлюксата , невозможность адекватно освободить пищевод от рефлюксата из-за нарушения перистальтики его тела и снижение устойчивости слизистой пищевода.

Анатомо-функциональные особенности пищевода состоят в том, что мышечные пучки в его стенке имеют спиральный ход. Структура, называемая нижним пищеводным сфинктером, обнаруживаемая на протяжении нижних 5 см органа, состоит из относительно слабых продольных, циркулярных и спиральных мышечных волокон и, строго говоря, изолированным морфологическим сфинктером считаться не должна.

Поэтому работа замыкательного аппарата кардии в значительной степени зависит от внешних факторов: внутрибрюшного давления, наполнения желудка, укорочения/растяжения пищевода.

При укорочении пищевода сжимаются спиральные волокна, изменяется угол наклона впадения пищевода в желудок, освобождается зона замыкания и открывается вход в желудок.

При растяжении пищевода система мышечных тяжей, подобно затягиваемой петле, смыкает просвет органа. Замыкание пищеводно-желудочного перехода пассивно, вторично по отношению к его раскрытию. Для его нормального функционирования требуется протяженность внутрибрюшной части пищевода не менее 1 см.

Таким образом, рефлюксную болезнь можно отнести к так называемым «эволюционным болезням».

Тот замыкательный механизм, который хорошо работал при горизонтальном положении тела млекопитающих, когда желудок провисал, недостаточно эволюционно изменился при переходе к вертикальному положению тела. Возможно, этим объясняется высокая частота заболеваемости в человеческой популяции.

При появлении симптомов рефлюксной болезни назначается консервативное лечение, предусматривающее изменение стиля жизни, т.е. поднятие головного конца кровати, снижение веса, отказ от тесной одежды, смена диеты, включая отказ от приема пищи поздно вечером, прекращение курения и приема лекарств, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера.

В медикаментозном плане лечение включает антацидные препараты, блокаторы Нг-рецепторов, ингибиторы протонной помпы, метаклопрамид.

Показаниями к лапароскопической антирефлюксной операции являются: устойчивая симптоматика при консервативном лечении в течение 12 недель, несоблюдение режима лечения (часто по экономическим соображениям), снижение качества жизни, а также аспирации.

При этом давление нижнего пищеводного сфинктера в покое должно быть менее 7 мм Нд, а при суточном мониторинге рН должны регистрироваться более трех кислых забросов (рН

Противопоказания к лапароскопической операции следующие: фиксированная грыжа (относительное противопоказание), стриктуры, язвы в нижней трети пище-вода, синдром Barrett, тяжелые двигательные нарушения в теле пищевода (давление сокращения тела пищевода

Хирургическое лечение направлено на воссоздание нижнего пищеводного сфинктера в брюшной полости, ликвидацию диафрагмальной грыжи и увеличение спрямленного сагиттального угла впадения пищевода в желудок.

Это позволяет восстановить адекватную абдоминальную часть пищевода. Важно также сужение кардии для формирования розетки слизистой и повышения давления нижнего пищеводного сфинктера.

Сближение ножек с целью сужения пищеводного отверстия служит для удержания сфинктера и фундопикации в брюшной полости и может также помочь поддерживать адекватное давление сфинктера в покое.

Общие требования к лапароскопической реконструкции по Nissen.

• Манжетка должна быть свободной (формироваться на зонде или буже № 56—60 Fr).

• Манжетка должна быть не шире 2 см для снижения персистирующей послеоперационной дисфагии.

• Дно желудка должно быть полностью мобилизовано , чтобы предотвратить перекручивание пищевода, натяжение манжетки или включение в нее части тела желудка. Условия для этого создаются при разделении коротких желудочных сосудов на протяжении верхней трети большой кривизны желудка.

Неполная мобилизация может привести к неполной релаксации сфинктера при глотании, которая сопровождается задержкой эвакуации из пищевода. То же самое может произойти, если для создания фундопликации избирается дистальная часть желудка.

• Манжетка должна создаваться из дна, а не из передней стенки желудка . Идеальная точка для захвата правой части манжетки — 5—6 см дистальнее угла Hiss по большой кривизне. Левая порция формируется из наивысшей части передней стенки дна.

• Дно желудка должно быть обернуто вокруг пищевода , а не вокруг верхней части желудка. В противном случае возникнет дисфагия.

• Ножки диафрагмы должны быть сближены , так как это помогает удерживать конструкцию в брюшной полости. Сближение ножек поддерживает эффект манжетки, особенно при нагрузке. Ножки диафрагмы также участвуют в создании барьера против рефлюкса.

• Манжетка должна быть подвешена к ножкам диафрагмы для предотвращения ее соскальзывания.

Если эти факторы принимаются во внимание, фундопликация по Nissen приносит долгосрочный успех примерно в 85—95% случаев. Давление нижнего пищеводного сфинктера в покое и его внутрибрюшнля протяженность существенно увеличиваются.

Дисфагия уменьшается с 21 до 3%, а временные проблемы с проглатыванием — с 83 до 39%. Помимо этого, частота полного расслабления сфинктера после проглатывания повышается с 31 до 71%.

Основные моменты оперативного вмешательства следующие. Положение пациента — лежа на спине с приподнятым головным концом и разведенными ногами.

Желудок опорожняется через назогастральный зонд. 10-миллиметровые доступы размещаются так: 30° оптика вводится на 5 см выше и левее пупка; манипуляционные троакары располагаются в правом подреберье по среднеключичной линии, по наружной границе правой прямой мышцы живота на уровне троакара для лапароскопа, в левом подреберье по среднеключичной линии, под мечевидным отростком.

Используемые инструменты: травматичный зажим, ножницы, диссектор, электрохирургический крючок, клипаппликатор, иглодержатель, зажим Babcock, устройство Endo Stitch.

Для создания экспозиции абдоминального отдела пищевода и пищеводного отверстия диафрагмы травматичным зажимом из субксифоидного троакара отодвигается левая доля печени и захватывается правая ножка диафрагмы.

Передняя стенка желудка под пищеводно-желудочным переходом захватывается зажимом Babcock и отводится влево и вниз. При этом обычно низводится скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Следующим шагом является рассечение печеночно-желудочной порции сальника выше печеночных ветвей блуждающего нерва. После этого обнажается передний край правой ножки диафрагмы. Начиная с этого момента, диссекция хиатуса производится преимущественно тупым путем при низведении пищевода.

Передний и медиальный край правой ножки отделяется от правой стенки пищевода. В процессе диссекции необходимо верифицировать границу между мышцей ножки диафрагмы, которая имеет красно-мясной цвет, и мышцей пищевода, отличающейся красно-розовым цветом.

Не следует также увлекаться выделением пищевода высоко в средостении — это может привести к пневмомедиастинуму или повреждению плеврального синуса.

Пищевод отводится вперед и влево. Задний блуждающий нерв оставляется на пищеводе. Диссекция продолжается до определения места, где правая и левая ножки соединяются впереди пищевода. Передняя часть левой ножки диафрагмы тупо отделяется от пищевода.

Затем, при отведении пищевода вправо, от его левой стенки также отделяется задний отдел левой ножки. Затем иссекается жировая подушка, обычно находящаяся на передней поверхности нижней части пищевода.

Пищевод берется на эластичную держалку, облегчающую диссекцию его задней стенки. Для создания достаточно широкого окна позади пищевода, его необходимо поднять и разделить натянувшиеся сзади ткани.

После создания окна ножки диафрагмы сводятся 2— 3 швами из нерассасывающегося шовного материала, накладываемыми позади пищевода с предварительно введенным в него зондом № 56—60 Fr. Мы использовали полипропилен № 2/0.

Операция продолжается мобилизацией дна желудка и примерно 10 верхних сантиметров его большой кривизны для фундопликации. Для этого разделяются диафрагмально-желудочная связка и короткие желудочные артерии.

Затем производится собственно фундопликация. Стенка желудка захватывается на 5—6 см дистальнее угла Hiss, т.е. в наивысшей части передней стенки дна, введенным позади пищевода зажимом Babcock и протягивается слева направо, вперед, создавая циркулярную манжетку высотой 2—3 см.

Важно, чтобы обе части манжетки соприкасались удобно и без натяжения. Задний лоскут подшивается 2—3 узловыми нерассасывающимися швами к прилежащей части дна, выведенной спереди от пищевода.

В швы обязательно захватываются последовательно левая часть манжетки, стенка пищевода и правая часть манжетки. Конструкция несколькими узловыми швами фиксируется к ножкам диафрагмы.

По литературным и собственным данным, средняя продолжительность оперативных вмешательств составляет 2 часа. Частота переходов к открытому доступу — 2—5%, общая частота интраоперационных осложнений — 6—7% (в основном кровотечения, повреждения пищевода составляют шестую часть осложнений), летальность — до 0,1%.

Длительное послеоперационное наблюдение показывает развитие стойкой дисфагии у 3—5% пациентов, потери веса в связи с ранним насыщением также у 3—5% и умеренных болей в эпигастрии без функциональных нарушений у 1—2% оперированных больных, рецидив рефлюксной болезни возникает в 5—8% случаев.

Средний прирост давления нижнего пищеводного сфинктера составляет 12—14 мм Нд. То есть более 80% пациентов расценивают результаты хирургического лечения как хорошие и отличные.

Таким образом, ближайшие и отдаленные результаты лапароскопической фундопликации прекрасны, воссозданный ниппельный клапан способен сохраняться много лет.

Лапароскопический подход к лечению рефлюксной болезни эффективен и позволяет полностью сочетать полноценную реконструкцию с преимуществами малоинвазивного подхода. Эта техника становится стандартным подходом к хирургической коррекции желудочно-пищеводного рефлюкса.

С.И. Емельянов, Н.Л. Матвеев