Новости
Лечение алкоголизма в Черкассах
психиатр в домашних условиях – это возможно при наличии сильного желания, и в том случае, если зависимость ещё не приобрела запущенную форму. В помощь множество аптечных препаратов и рецепты из народной

Лечение среднего кариеса в Москве
Установлено, что первые попытки лечения кариеса могли предприниматься уже около 8000 лет назад, о чем красноречиво говорят обнаруженные черепа людей, у которых отдельные зубы были просверлены явно ручным

Реклама

Хроническое обструктивное заболевание легких. Ключевые вопросы

  1. актуальность проблемы
  2. Установления клинического диагноза
  3. Лечение при ХОБЛ
  4. Тактика при обострении
  5. Список рекомендованной литературы

УДК 616.24

Мостовой Юрий Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики
внутренних болезней Винницкого национального медицинского университета имени Н.И. Пирогова

актуальность проблемы

По определению согласующего документа GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases) 2011, хроническое обструктивное заболевание легких (ХОБЛ) - распространенное заболевание, которое можно предотвратить и лечить его, характеризующееся устойчивым, обычно прогрессирующим, ограничением проходимости дыхательных путей и ассоциируется с повышенной хронической воспалительной ответом дыхательных путей и легких на воздействие вредных частиц и газов.

На сегодня ХОБЛ является одной из самых больших проблем здравоохранения во всем мире. ХОБЛ диагностируют в 8-22% людей в возрасте ≥40 лет, преимущественно у мужчин-курильщиков. Курение (в том числе пассивное) - самый частый фактор риска развития заболевания, важную роль играют загрязнение воздуха отходами производства, профессиональные факторы (влияние промышленной пыли, химикатов, кухонного дыма и дыма от сгорания топлива). Доля ХОБЛ (как одной из ведущих причин смертности) постоянно увеличивается в результате длительного воздействия факторов риска и старения населения. Так, ожидается, что к 2020 эта патология с 12-го места самых распространенных в мире заболеваний переместится на 5-е, как причина смертности - с 6-го поднимется на 3-е, а по социально-экономическим ущербом займет 5-е место. По данным Всемирной организации здравоохранения, ХОБЛ занимает в 2 раза больше жизней, чем рак легкого, и ежегодно во всем мире от этой патологии умирают 10 млн курильщиков.

По данным Всемирной организации здравоохранения, ХОБЛ занимает в 2 раза больше жизней, чем рак легкого, и ежегодно во всем мире от этой патологии умирают 10 млн курильщиков

По мнению экспертов Европейского респираторного общества (European Respiratory Society), 9-30% пациентов с ХОБЛ не подозревают о наличии у них заболевания. Диагноз ХОБЛ обычно не устанавливают к развитию клинически выраженных стадий: только 25% случаев диагностируют своевременно, а большинство больных с диагностированным ХОБЛ не получают адекватной терапии.

Установления клинического диагноза

Единого теста для диагностики ХОБЛ не существует; диагноз устанавливают на основании клинической оценки с учетом данных анамнеза, физикального обследования и подтверждения наличия бронхообструкции с помощью спирометрии.

К симптомам ХОБЛ относятся:

  • хронический кашель, который может быть периодическим или ежедневно, часто присутствует в течение всего дня, иногда - только ночью,
  • хроническое выделение мокроты (считают, что хроническое выделение мокроты в любом случае может свидетельствовать о ХОБЛ)
  • одышка, которая прогрессирует (со временем ухудшается), персистирует (имеется в день), ухудшается при нагрузке и респираторных инфекциях.

Для оценки симптомов ХОБЛ применяют модифицированной шкале для оценки тяжести одышки Медицинской исследовательского совета (МГС) (табл. 1) и Тест ТОХ по оценке степени тяжести ХОБЛ, который шире отражает влияние заболевания повседневную активность пациента и его самочувствие (табл. 2).

У пациентов можно отметить эмфизематозных грудную клетку, хрипы, ослабленное дыхание, выдох через сомкнутые губы, использование вспомогательных мышц при дыхании, парадоксальное движение нижних ребер, уменьшение костно-стернальной расстоянии и границ сердечной тупости, периферические отеки, цианоз кожи, выбухание яремных вен, кахексию. Однако патологические физикальные признаки при ХОБЛ могут отсутствовать, а отдельные клинические признаки - малоинформативными, поэтому диагноз должен основываться на данных спирометрии, что констатирует наличие нарушения бронхиальной проходимости по обструктивным типом и является золотым стандартом диагностики, оценки тяжести и контроля течения ХОБЛ.

Непосредственное диагностическое значение имеют:

  • соотношение ОФВ1 / ФЖЕЛ <0,7 (70% должного) после применения бронхолитического препарата (сальбутамол 400 мкг), что свидетельствует о наличии бронхообструкции и верифицирует диагноз ХОБЛ;
  • ОФВ1 <80% должного после применения бронхолитического препарата, что свидетельствует о тяжести бронхообструкции (лежит в основе спирометрический классификации степени тяжести бронхообструктивных нарушений).

Все врачи, которые обследуют пациентов с ХОБЛ, должны иметь доступ к спирометрии и быть компетентными в интерпретации ее результатов.

GOLD (2008) классифицирует степень бронхообструкции при ХОБЛ так:

  • легкая (стадия 1) - ОФВ1 / ФЖЕЛ <0,7 после применения бронхолитического препарата, ОФВ1 ≥80% должного;
  • умеренная (стадия 2) - ОФВ1 / ФЖЕЛ <0,7 после применения бронхолитического препарата, ОФВ1 50-79% должного;
  • тяжелая (стадия 3) - ОФВ1 / ФЖЕЛ <0,7 после применения бронхолитического препарата, ОФВ1 30-49% должного;
  • очень тяжелая (стадия 4) - ОФВ1 / ФЖЕЛ <0,7 после применения бронхолитического препарата, ОФВ1 <29% должного (или ОФВ1 <50% с наличием дыхательной недостаточности).

Рентгенография грудной клетки не является обязательным исследованием, подтверждает диагноз ХОБЛ, и рекомендована для исключения других заболеваний органов дыхания с целью дифференциальной диагностики (напомним, сравнимыми ХОБЛ симптомы имеют такие заболевания, как бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, сердечная недостаточность, карцинома бронха, реже - фиброзирующий бронхиолит, бронхолегочная дисплазия, туберкулез). Проведение спирометрического теста на возвратность бронхообструкции как части диагностического процесса или начальной стратегии терапии бронходилататорами или кортикостероидами, большинству пациентов также не нужно.

Комплексная модель оценки влияния ХОБЛ на больного, включающий определение риска развития неблагоприятных событий (возникновения обострений в будущем, госпитализация, смерть вследствие ХОБЛ), представлены в табл. 3.

3

1. «Хроническое обструктивное заболевание легких, тяжелое течение, группа С, инфекционное обострение. Легочная недостаточность II степени. Вентиляционные нарушения III степени. J44.3 ».

2. «Хроническое обструктивное заболевание легких, средней тяжести, группа В. Легочная недостаточность I степени. Вентиляционные нарушения II степени. J44.3 ».

Лечение при ХОБЛ

Одним из важнейших вмешательств при ХОБЛ является прекращение курения. Это замедляет уровень снижения ОФВ1, что приводит к замедлению прогрессирования симптомов и повышение выживаемости пациентов. Фармакологическое лечение направлено на уменьшение выраженности симптомов, частоты и тяжести обострений, улучшение статуса здоровья и переносимости физических нагрузок.

Классы препаратов, применяемых в лечении ХОБЛ, представлены в табл. 4, препараты выбора и альтернативные препараты в зависимости от группы больных - в табл. 5.

5

Тактика при обострении

Обострения ХОБЛ проявляется ухудшением у больного респираторных симптомов, которое выходит за пределы повседневной вариабельности и требует изменений в лечении.

Клиническими признаками обострения ХОБЛ легкого / средней степени являются:

  • усиление одышки;
  • появление гнойной мокроты;
  • увеличение количества мокроты;
  • усиление кашля и хрипов;
  • чувство стеснения в груди;
  • физической активности;
  • появление отеков.

При обострении ХОБЛ легкого / средней степени показано лечение в амбулаторных условиях. Применяют оксигенотерапию. Повышение дозы бронхолитических препаратов короткого действия осуществляют через спейсер (2-4 вдохи каждые 20 мин в течение 1 ч, до 10 впрысков) или небулизации сальбутамола по ½-1 не были в течение 10-30 мин, или Беродуала (раствор для ингаляций) по 20-50 капель после разбавления физиологическим раствором до объема 3-4 мл каждые 6-8 ч. В случае неэффективности показана небулизации флутиказона 1-2 мг будезонида 1-2 мг 2 раза в сутки и / или преднизолон 30 мг / сут перорально или парентерально в течение 7-14 дней. Оценку эффективности лечения проводят каждые 1-2 часа.

Клиническими признаками тяжелого обострения ХОБЛ являются:

  • выраженная одышка
  • тахипноэ;
  • дыхания с вытянутыми губами;
  • использование при дыхании вспомогательных мышц;
  • парадоксальные движения грудной стенки;
  • критическое возбуждения или нарушения ментального статуса;
  • ухудшение или появление центрального цианоза;
  • нарастания периферических отеков;
  • тяжелые сопутствующие заболевания;
  • сатурация кислородом артериальной крови <90%;
  • изменения на рентгенограмме органов грудной клетки.

При тяжелом обострении ХОБЛ показано лечение в условиях стационара. Показаниями к госпитализации является отсутствие возможности лечения в амбулаторных условиях, наличие и прогрессирование указанных симптомов. При установлении связи обострения ХОБЛ с инфекционным фактором, а именно инфицированием бактериальными агентами (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Moraxella catarrhalis, атипичная флора), следует применить антибактериальные препараты (табл. 6). Обострению ХОБЛ можно предотвратить, если прекратить курение, провести противогриппозную и протипневмококову вакцинацию, применять современные методы и техники терапии. Пациентов также нужно настраивать на поддержку физической активности, обсуждать с ними возможную тревожность, депрессию, социальные проблемы.

Список рекомендованной литературы

    • Министерство здравоохранения Украины (2013) Приказ Министерства здравоохранения Украины от 27.06.2013 г.. № 555 «Об утверждении и внедрении медико-технологических документов по стандартизации медицинской помощи при хроническом обструктивном заболевании легких» (http: // www. moz.gov.ua/ua/portal/dn_20130627_0555.html).
    • GOLD (2008) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases, Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (http://www.goldcopd.org/).
    • GOLD (2012) Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. А.С. Белевский (пер.). Российское респираторной общество, Москва, 80 с.
    • Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE et al. (1993) Lung volumes and forced ventilatory flows. Report Working Party Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society. Eur. Respir. J. Suppl., 16: 5-40.

получены 25.08.2016

Азицин ®

Р.п. UA / 0137/01/01 от 12.11.2013 г., UA / 0137/02/01 от 09.12.2013 г..

Состав. 1 капсула содержит азитромицина дигидрата в пересчете на азитромицин 250 мг 1 таблетка содержит азитромицина дигидрата в пересчете на азитромицин 500 мг. Фармакологическая группа. Антибактериальные средства для системного применения. Макролиды, линкозамиды и стрептограмины. Код АТС. J01F A10. Фармакологические свойства. Азитромицин - представитель группы макролидных антибиотиков - азалидов, имеющих широкий спектр антимикробного действия. Механизм действия заключается в подавлении синтеза бактериального белка за счет связывания с 50S-субъединицей рибосом и предотвращения транслокации пептидов при отсутствии влияния на синтез полинуклеотидов. Показания. Инфекции, вызванные микроорганизмами, чувствительными к азитромицину: инфекции верхних и нижних дыхательных путей, кожи и мягких тканей, инфекции, передающиеся половым путем. Побочные эффекты: оральный кандидоз, вагинальные инфекции, псевдомембранозный колит, нейтропения, лейкопения, сердцебиение, одышка, тошнота, рвота, диарея, аллергические реакции и др.

Цефоктам ®

Р.п. UA / 2585/01/02 от 26.01.2015 г., UA / 2585/01/03 от 26.01.2015 г..

Состав. 1 флакон содержит цефуроксима натриевой соли стерильной в пересчете на цефуроксим - 0,75 или 1,5 г. Фармакологическое. Антибактериальные средства для системного применения. Другие β-лактамные антибиотики. Цефалоспорины II поколения. Цефуроксим. Код АТС. J01D C02. Фармакологические свойства. Цефалоспориновый антибиотик II поколения для парентерального применения. Действует бактерицидно, нарушает синтез клеточной стенки микроорганизмов. Имеет широкий спектр действия. Устойчив к действию большинства β-лактамаз, следовательно, в соответствии проявляет активность в отношении многих ампицилин- или амоксицилинрезистентних штаммов. Показания. Инфекции, вызванные чувствительными к цефуроксиму микроорганизмами, или лечение до определения возбудителя инфекционного заболевания: инфекционные захворювння дыхательных путей, горла, носа, мочевыводящих путей, мягких тканей, костей и суставов, инфекции в акушерстве и гинекологии, гонорея (особенно в случаях, когда противопоказан пенициллин), другие инфекционные заболевания, включая септицемию и менингит. Побочные эффекты: головная боль, боль в животе, тошнота, рвота, диарея, транзиторное повышение активности печеночных ферментов, изменения со стороны крови, реакции гиперчувствительности и др.

С полной информацией о препаратов можно ознакомиться в инструкциях по применению.

пройти тест