Новости
Лечение алкоголизма в Черкассах
психиатр в домашних условиях – это возможно при наличии сильного желания, и в том случае, если зависимость ещё не приобрела запущенную форму. В помощь множество аптечных препаратов и рецепты из народной

Лечение среднего кариеса в Москве
Установлено, что первые попытки лечения кариеса могли предприниматься уже около 8000 лет назад, о чем красноречиво говорят обнаруженные черепа людей, у которых отдельные зубы были просверлены явно ручным

Реклама

Процедура Rampal

Процедура Rampal

Дж. Б. Фламент, Л. Полома, Х. Плет, Дж. П. Пало, Дж. Ф. Делаттр, К. Ависс (Реймс)

Лечение гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) издавна ассоциировалось с восстановлением грыжи пищевода; эта точка зрения больше не подходит для хирургических показаний. С одной стороны, частота старческой грыжи увеличивается с возрастом населения, и операцию можно рассматривать только тогда, когда рефлюкс осложнен эзофагитом. С другой стороны, обычные эндоскопические исследования показали, что рефлюкс-эзофагит может существовать без каких-либо признаков хиатальной грыжи.

Оценка роли нижнего пищеводного сфинктера (LES) в предотвращении кислотного рефлюкса привела к созданию процедур, предназначенных для усиления LES и восстановления его нормальной компетенции. Важно создать искусственный клапан на желудочно-пищеводном (GE) соединении, предпочтительно за пищеводом, удлинить поддиафрагмальный пищевод и поддерживать сфинктерный механизм в среде с положительным давлением в брюшной полости [ 1 ]. Сужение самого перерыва больше не считается существенным, хотя это может быть полезной дополнительной процедурой. Принцип должен помочь улучшить результаты в текущих 15% отказов, зарегистрированных в хирургической литературе. Это значение соответствует результатам, полученным с использованием процедуры Лортата-Якоба. В течение длительного периода эти результаты считались удовлетворительными; неудачи были не такими серьезными, как связанные с фундопликацией Ниссена. Тем не менее, лучшую процедуру можно искать после.

В этом отчете описан наш опыт, связанный с 282 операциями, сочетающими частичную фундопликацию с кардиопексией с использованием связочной ткани (рис. 1). Техника

был вдохновлен работой Пединиелли [ 2 ] и Рампал [ 3 ] и аналогична процедуре, используемой Marchal [ 4 ] и Нарбона [ 5 ].

методы

В течение 10-летнего периода, с января 1983 года по декабрь 1992 года, 317 пациентов были прооперированы по поводу гастроэзофагеального рефлюкса. Из них 282 перенесли круговую кардиопексию с круглой связкой и задней полуфундопликацией.

Было 112 женщин и 180 пациентов мужского пола. Средний возраст был немного выше у женщин (от 58,6 до 47,9 лет), в диапазоне от 25 до 85 лет.

Девять пациентов (3%) были оперированы по поводу рецидивирующего рефлюкс-эзофагита через 2-6 лет после более ранней операции. Другие 273 (97%) имели первичное восстановление: 135 (49,8%) страдали от изолированного GER, не контролируемого медикаментозной терапией; у 138 (50,5%) пациентов ГЭР была связана с другим заболеванием пищеварения (64 желчных камня, 29 язв двенадцатиперстной кишки, 1 рак толстой кишки и т. д.); Рефлюкс был основной жалобой у 52 из этих 138 пациентов (37%). Во всех случаях GER был клинически очевиден и был задокументирован с помощью эндоскопических и / или манометрических исследований. Мы никогда не делали профилактического лечения неосложненной хиатальной грыжи в ходе супрамезоколической операции.

Восемьдесят восемь процентов пациентов были обследованы с помощью фиброоптической эндоскопии. Эзофагит оценивался в четырех классах по шкале Деместера: 0 балл = эзофагит отсутствует (64 пациента); I степень = эритематозная слизистая оболочка (58 пациентов); II класс =

Процедура Rampal   Дж

Рисунок 1. Сборка.

Сборка

Рис. 2. Хирургический вид: круглая связка, удлиненная кожной полосой.

наличие эрозий и псевдомембранозной слизистой оболочки (70 пациентов); степень III = изъязвление или стеноз (64 пациента). Из 283 пациентов у 134 пациентов были степени II и III (69,8%).

Рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) проведено у 149 пациентов. Четырнадцать были нормальными, у 93 была рефлюксная и хиатальная грыжа, у 23 - рефлюкс без грыжи и у 32 - грыжа без рефлюкса. Манометрическое исследование было выполнено у 166 пациентов и постпрандиальный 3-часовой рН-мониторинг у 170 пациентов.

В нашу процедуру включены три основных момента: аппроксимация голени диафрагмы, кардиопексия со связкой teres и задняя полуфундопликация.

Все операции были выполнены трансабдоминально, 131 через верхний срединный разрез, 151 через верхний поперечный разрез, в зависимости от морфологии пациента. Стандартная процедура содержит пять шагов.

Первым этапом является рассечение и освобождение лигаментарной терасы от ее пуповинной вставки до дна трещины для лигаментарной терасы на нижней поверхности печени.

Вторым шагом является выявление перерыва. Мы используем самоудерживающийся ретрактор Оливье, чтобы поднять грудную стенку; левая треугольная связка разделена, а левая доля печени втянута. Затем преддверие малого мешка делится, и передний и задний нервы латаргета отводятся медиально вдоль меньшей кривизны желудка; эти нервы должны быть тщательно защищены. Деление верхней части желудочно-печеночной связки обеспечивает отличную экспозицию правой

голень диафрагмы. Пищевод затем мобилизуется после деления перитонеального отражения и диафрагмально-пищеводной мембраны. Дистальный пищевод иссекают до тех пор, пока не будет получен длинный внутрибрюшной сегмент. У 28 пациентов (10%) это потребовало двусторонней ваготомии усиков. Пищевод и передний блуждающий нерв окружены лентой, а задний блуждающий нерв обычно отстает от ленты сзади. Рассечение желудочно-диафрагмальной связки и деление одного или двух коротких желудочных сосудов обеспечивают широкое обнажение левой голени.

Третий этап - аппроксимация голени диафрагмы сзади к пищеводу тремя или четырьмя неабсорбируемыми швами. Эти швы должны быть связаны с натяжением, которое вызывает аппроксимацию тканей, но избегает разрыва мышц. Перерыв пищевода, теперь уже суженный, смещается вперед и вверх, и хирург должен быть в состоянии вставить указательный палец рядом с пищеводом.

Четвертый этап - швартовка GE. Лигаментум терес тянется позади и вокруг пищевода справа налево, а затем фиксируется к себе двумя или тремя неабсорбируемыми швами, которые образуют петлю. Петля не должна быть слишком тугой и должна принимать кончик пальца.

Последний шаг - создание полуфундопликации, включающей переднюю и заднюю фундальную складку. Глазное дно зажимается за пищевод с помощью зажима, а затем ушивается на его правой границе вертикальным рядом из пяти или шести неабсорбируемых швов. Передний клапан получается аналогично и фиксируется вторым рядом швов, расположенных справа или слева от переднего блуждающего нерва.

Вариации включали связку, которая была слишком короткой, и была усилена полоской кожи в 28 случаях, у 31 пациента не было закрытия хиатуса, а у 19 пациентов связка была прикреплена к передней брюшной стенке (рис. 2).

Другие сопутствующие процедуры у 133 пациентов включали операцию на желчевыводящих путях в 64 случаях, лечение язвы двенадцатиперстной кишки в 29 случаях (25 ваготомии париетальных клеток и четыре двусторонние ваготомии туловища) и правую гемиколэктомию при раке у одного пациента.

Наши пациенты проходили клиническую оценку через 3 недели, 6 месяцев и с тех пор ежегодно. Трехнедельный послеоперационный контроль также включал 191 рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ, 161 фиброоптическую эндоскопию, 120 манометрических исследований и 132 трехчасовых мониторинга pH.

Результаты

Было 10 незначительных слезных разрывов без последствий. Пять повреждений селезенки потребовали последующей спленэктомии (1,7%), и был один субфренический абсцесс. У двух пациентов при вскрытии пищевода образовалась разрыв пищевода, который был безболезненно закрыт и подкреплен фундопликацией. Одиннадцать раненных инфекций (3,9%) были ответственны за одну немедленную послеоперационную потрошение (успешно обработанную абсорбируемым протезом) и за 12 отсроченных послеоперационных грыж (4,2%). Было две послеоперационные смерти (0,7%); 70-летний пациент внезапно умер после операции, включающей холецистэктомию и наружное дренирование желчевыводящих путей при ангиохолите. Тромбоэмболия легочной артерии была подтверждена посмертным исследованием. Другой пациент умер от инфаркта миокарда.

Симптомы ГЭР сразу исчезли во всех случаях. Семьдесят четыре пациента (25%) страдали от преходящей дисфагии, облегчавшейся во всех случаях в течение от 3 недель до 6 месяцев. Только один пациент сообщил о болезненной отрыжке, которая исчезла через 8 месяцев. О других побочных эффектах не сообщалось. Эндоскопическое обследование проведено у 161 пациента. Рентгенологическое исследование было выполнено у 188 пациентов с удовлетворительными результатами в 180 случаях (96%). Доказательства дилатации пищевода присутствовали у 25 пациентов, но только пять страдали дисфагией. Манометрические функциональные исследования были проведены у 146 пациентов, показывая восстановление компетентного LES во всех случаях; Среднее нижнее давление в пищеводном сфинктере (LESP) до операции составляло 12,05 ± 6,95 см, а после операции - 23,9 ± 12,9 см. Эта разница очень значительна (р <0,001). У 27 пациентов при манометрических исследованиях были выявлены нарушения моторики дистального отдела пищевода: их интерпретация неясна, но в 10 случаях эти нарушения сопровождались преходящей дисфагией. Отсутствие рефлюкса у 95% из 139 пациентов, обследованных в послеоперационном периоде, было подтверждено мониторингом рН.

Два пациента умерли через 3 и 8 месяцев после операции от сопутствующего заболевания. Семь были потеряны для продолжения. Остальные 271 пациент прошли послеоперационную клиническую оценку (период наблюдения = 100%). Средний период наблюдения составил 38 месяцев с диапазоном 1-8 лет.

По субъективной клинической оценке, 264 из 271 пациента (97%) были удовлетворены результатами операции. Рецидивирующие симптомы присутствовали в пяти случаях. Четверо из них были 60-летними пациентами, чей рефлюкс контролировался медикаментозной терапией, а один пациент был 45-летней женщиной, оперированной по поводу рецидивирующего рефлюкса с периодической регургитацией, но с нормальными эндоскопическими результатами. Бессимптомный рефлюкс был подтвержден рентгенологическим исследованием верхней части ЖКТ только у одной пациентки, у которой эндоскопический и манометрический контроль были нормальными. В двух других случаях постоянный рефлюкс был продемонстрирован путем мониторинга pH без каких-либо клинических и эндоскопических симптомов.

обсуждение

Пединиелли [ 2 ] был первым, кто предложил процедуру сращивания кардиопексии в соединении GE и назвал ее «техника дю цанга». Он использовал полоску кожи, вырезанную из брюшной стенки в начале операции. Он обвязал его вокруг дистального отдела пищевода и зашил себе. Затем он плотно прикрепил его к передней брюшной стенке. Первые опубликованные результаты были удовлетворительными, но остались вопросы, касающиеся эволюции кожной полосы при отсутствии какого-либо кровоснабжения. Rampal et al. [ 3 ] во Франции и Нарбоне в Испании в 1972 году [ 5 ], предложив использовать связку teres для выполнения кардиопексии, принципа, непосредственно вдохновленного «ловушкой» Пединиелли. Преимущества были очевидны: а) кровоснабжение лигаментных тересов обеспечивается небольшим ветвлением артерии от печеночной артерии, что предотвращает длительную резорбцию; б) связка соединяет GE-соединение с левой долей печени, выступая в роли «плавающего якоря» посредством движений, сопровождающих дыхание; и c) полученная таким образом система, скорее всего, будет поддерживать угол His, поскольку она тянет GE-соединение вперед, вниз, вправо. Нарбона [ 5 ] считал, что это

Процедура не могла предотвратить рефлюкс сам по себе, и должен был быть связан с закрытием перерыва и передней гастропексии.

В 1967 году Маршал [ 4 ] принял методику Рампала с несколькими модификациями, настаивая на восстановлении угла Его путем создания тесного анатомического контакта между глазным дном и дистальным пищеводом. Хорошие результаты, полученные в результате этой процедуры, вытекают из понимания ряда основных теоретических критериев. Скользящая грыжа пищевода - это приобретенное заболевание, связанное с недостаточностью задних прикреплений GE-соединения и предшествующее укорочению брюшной части пищевода. В большинстве случаев грыжа сопровождается патологическим рефлюксом из-за ухудшения гастроэзофагеальной сфинктерной компетенции. Цель операции - уменьшить грыжу и предотвратить рефлюкс. Таким образом, идеальное лечение должно проводиться по двум различным концепциям, а операция должна включать два основных этапа.

Первый - это «пластический» шаг, соответствующий созданию искусственного клапана. Самая простая процедура - восстановить угол наклона Его путем наложения швов на глазное дно на дистальный отдел пищевода. Лортат-Якоб продемонстрировал свою важность [ 6 ]. Создание зоны повышенного давления путем частичного (Toupet) или полного (Nissen) обертывания дистального отдела пищевода с глазным дном желудка, вероятно, является лучшим способом предотвращения рефлюкса. Вариации внутрижелудочного или внутрибрюшного давления немедленно передаются на дистальный сфинктер пищевода, предотвращая рефлюкс. Adlay показал, что полуфундопликация при 270 ° была достаточной, и он избежал побочных эффектов фундопликации по Ниссену [ 7 ]. Эта зона высокого давления существует у нормальных субъектов и соответствует диафрагмальному каналу, ограниченному двумя мышечными пучками перерыва. Его роль в улучшении LES была четко продемонстрирована Delattre [ 1 ].

Второй шаг - «пэксик», направленный на закрепление GE-соединения внутри брюшной полости. Этот шаг обеспечивает удлинение субдиафрагмального пищевода, что способствует передаче изменений внутрибрюшного давления. Фиксация клапана к задним теменным структурам, или срединная дугообразная связка, как рекомендовано Хиллом, или кора диафрагмы, как рекомендовано Тупетом [ 8 ], кажется жесткой системой.

Напротив, прикрепление соединения GE связочной тересом обеспечивает гибкую систему и сопутствующую подвижность с печенью. Это может представлять собой самоадаптирующуюся и саморегулирующуюся систему. Сокращения диафрагмы, которые повышают внутрибрюшное давление и провоцируют рефлюкс при увеличении перерыва в пищеводе, вытягивают печень, а затем вставка связки происходит в направлении вниз. Чем сильнее сокращение диафрагмы, тем сильнее растяжение связки. Эта процедура воспроизводит нормальные анатомические и физиологические условия сердечной компетентности.

Резюме

В течение последних 10 лет мы использовали процедуру, сочетающую закрытие перерыва, кардиопексию с лигаментумом и полуфундопликацию при 270 °. Процедура проста в исполнении, доброкачественная и надежная. Результаты, полученные с помощью этой методики, немного превосходят результаты, полученные в других сериях [ 9 ], как субъективно, так и объективно.

Мониторинг pH после приема пищи свидетельствует об отсутствии послеоперационного рефлюкса во всех случаях. Исцеление рефлюкс-эзофагита может быть подтверждено эндоскопией в 100% случаев. Манометрические измерения указывают на эффективное восстановление LESP. Эти результаты остаются стабильными во времени, и нет никаких неприятных побочных эффектов.

Рекомендации

1. Delattre JF, Palot JP, Ducasse A, Flament JB, Hureau J. Crura диафрагмы и диафрагмального прохода. Аппликации на гастроэзофагеальный рефлюкс, его исследование и лечение. Anal Clin 1985: 7: 271-283.

2. Пединиелли Л. Хирургическое обучение де ла hernie hiatale в духе "техника колле". Ann Chir 1964: 18: 1461-1474.

3. Rampal M, Perillat Ph, Rougaud R. Notes préliminaires sur un nouvelle, методика лечения хирургических заболеваний, связанных с грыжами, - кардиопексия, связка. Марсель Шир, 1964; 16: 488.

4. Маршал Дж., Бальмес М., Буске М., Оливье Дж., Даян Л. Тренинг с участием молодых женщин в стиле Рампаль Монпелье Шир, 1967; 479-482.

5. Нарбона Б, Олаварриета Л, Льорис Дж. М., де Лера Ф, Кальво М.А. Le traitement du reflux гастроэзофаген по частям и связкам ронд. Предложение из 100 операционных номеров 16 и 23 года. Chirurgie 1990; 116: 201-210

6. Lortat-Jacob JL, Dromer M, Lebas P et al. Предложение о 221 вмешательстве для hernie par 1'hiatus oesophagien chez l'adulte. Этюд д'Юн, статистическая больница, интеграция. Ann Chir, 1962; 16: 985-990.

7. Адлай Э.С., Голдсмит Х.С. Эффективность фундопликации в профилактике желудочного рефлюкса. Am J Surg 1973; 126: 322-324.

8. Тупе А. Техника пищеводно-гастропластики и аппликации на френогастропекцию с помощью метода лечения ранних сношений и комплиментарной операции по лечению сердечно-сосудистых заболеваний. Mem Acad Chir 1963, 102: 700.

9. Boutelier Ph., Chipponi J Le traitement chirurgical du reflux gastro-oesophagien de l'adulte. Rapport présenté au 9léme Congrès Français de Chirurgie, 1989, Masson.