Исследование пульса

Опубликовано: 01.09.2018

Исследование пульса требует выполнения определенных условий, поскольку пульс у детей отличается значительной лабильностью и может резко ускоряться от волнения и физической нагрузки, противодействия исследованию, испуга и от страха перед появлением новой, незнакомой лица. Именно поэтому исследования пульса лучше всего проводить во время сна или в состоянии покоя ребенка. Надо с большим терпением ждать спокойной минуты, отвлекать внимание ребенка игрушками, постепенно входить в ней в доверие.

Пульс и его свойства можно определить на поверхностно расположенных артериях, например на a.radialis, a.carotis, a. temporalis, a.femoralis, a.dorsalis pedis. Но в клинической практике чаще всего определяют пульс на лучевой артерии. Для этого следует одновременно обеими руками охватить руки ребенка в области лучезапястного запястного сустава таким образом, чтобы большой палец находился на тыльной стороне предплечья, а указательный, средний и безымянный — на лучевой артерии. Руки ребенка должны быть расслаблены и расположены на уровне сердца. Для определения свойств пульса, кончиками трех вышеуказанных пальцев прижимают лучевую артерию к лучевой кости и оценивают различные характеристики пульса, такие, как синхронность, частота, ритмичность, наполнение, напряжение, скорость подъем и опускание пульсовой волны.

КАК ИЗМЕРИТЬ ПУЛЬС?

Сначала оценивают синхронность пульса, сравнивая величину и частоту пульсовых волн на обеих лучевых артериях. У здоровых детей пульс на лучевых артериях правой и левой рук всегда синхронный (pulsus synchronicus). Если пульс синхронный, то в дальнейшем его характеристики определяют на одной лучевой артерии. При некоторых заболеваниях пульс у детей может быть асинхронный (pulsus differens), то есть наблюдается опоздание пульса во времени или разная его величина на лучевой артерии справа или слева. Асинхронный пульс наблюдается у больных при сужении просвета или сдавливании артерии (подключичной, подмышечной, плечевой, лучевой) извне. Это происходит в результате атеросклеротического процесса, сдавливании артерии увеличенными лимфатическими узлами, опухолью, аневризмой аорты. При митральном стенозе, когда значительно увеличивается левое предсердие, происходит сдавление левой подключичной артерии, и возникает асинхронный пульс. Этот признак митрального стеноза получила название симптома Попова-Савельева.

Физиология. Исследование артериального Пульса

Частоту пульса подсчитывают у детей не менее чем за 1 мин, особенно у младенцев, поскольку в них имеет место физиологическая аритмия. У детей частота пульса зависит от возраста. У здоровых детей пульс тем чаще, чем младше ребенок. С возрастом частота пульса уменьшается и к 12-14 годам достигает частоты пульса взрослого (табл.9).

Следует отметить, что у девочек частота пульса на 3-5 за 1 мин больше, чем у мальчиков, а в период полового созревания эта разница достигает 10-12 в 1 мин.

Частота пульса у детей может как увеличиваться (тахикардия), так и уменьшаться (брадикардия). Тахикардия у детей может наблюдаться при отсутствии какого-либо патологического состояния, поскольку частота пульса возрастает при физической нагрузке, крика, возбуждении, волнении ребенка. Однако у здорового ребенка пульс становится нормальным достаточно быстро, через 2-3 мин покоя. Тахикардия у детей характерна почти для всех заболеваний, сопровождающихся повышением температуры тела. Поэтому при наличии лихорадки тахикардию можно объяснить повышением температуры тела, но только в том случае, если не нарушается правило Liebermeister’a: «на каждый градус повышенной температуры тела пульс ускоряется на 8 сокращений в минуту». У детей раннего возраста учащение пульса может достигать 10-15 на каждый градус выше 37 ° С

Тахикардия у детей наблюдается при острых вирусно-бактериальных заболеваниях, гипертиреозе, анемии, недостаточности кровообращения, заболеваниях сердца (эндо-, миокардит и др.), Вегетативных дисфункциях. Иногда у детей при указанных болезнях частота пульса внезапно возрастает до 180 в 1 мин и более. Это явление называется пароксизмальной тахикардией.

Брадикардия встречается иногда у детей как индивидуальная или семейная особенность и клинического значения не имеет. Брадикардия как важный симптом заболевания наблюдается у больных гипотрофии, туберкулезный менингит, брюшной тиф, дифтерию, миокардит.

Ритм пульса определяют по равномерности чередования пульсовых толчков. У здорового ребенка пульсовые толчки возникают вслед друг за другом через равные промежутки времени, называется ритмическим пульсом (pulsus regularis). При нарушении сердечного ритма пульсовые волны возникают из неодинаковы промежутки времени, и пульс характеризуется как неритмичный (pulsus irregularis). У здоровых детей раннего возраста наблюдается физиологическая аритмия пульса, которая связана с дыханием: на вдохе пульс ускоряется, на выдохе замедляется. Следует отметить, что при задержке дыхания такая аритмия пульса исчезает.

При поражениях сердца у детей может наблюдаться неритмичный пульс. В частности, могут проявляться экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия. При ревматизме, неревматического кардите, врожденных пороках сердца, дифтерии, брюшном тифе и других заболеваниях нередко оказывается экстрасистолия. Для нее характерно то, что после нормальной пульсовой волны возникают 1-2 дополнительных сокращение сердца, а также пульсовые, после которых наступает длительная (компенсаторная) пауза.

Мерцательная аритмия развивается при нарушении проведения импульсов. Ритм пульса полностью неправильный, хаотичный. Пульсовые волны различной величины и без всякого порядка следуют одна за другой. Нередко при мерцательной аритмии оказывается дефицит пульса, причем более выраженный после незначительной физической нагрузки. Это обстоятельство учитывается для дифференциальной диагностики дефицита пульса при мерцательной аритмии и экстрасистолии.

При мерцательной аритмии дефицит увеличивается, при экстрасистолии он уменьшается или исчезает. Мерцательная аритмия довольно часто сопровождает течение стеноза митрального клапана.

Напряжение пульса определяется по той силой, которую необходимо приложить, чтобы сжать артерию к исчезновению пульса. Это его свойство зависит от величины систолического артериального давления. В норме пульс умеренно напряженный. При повышении артериального давления он напряжен, твердый (pulsus durus), а при снижении артериального давления мягкий (pulsus mollis).

Наполнение пульса характеризует фактически наполнения артерии кровью, определяется ии пальпацией. Поэтому правильнее говорить не о наполнении пульса, а о наполнении артерии. Наполнение пульса определяют двумя пальцами правой руки. Проксимальное расположенным пальцем сжимают артерию к исчезновению пульса, после чего давление прекращают, и дистальное расположенным пальцем определяют наполнение артерии кровью. Наполнение пульса зависит от величины объема циркулирующей крови, ударного объема крови и от других факторов. В зависимости от степени наполнения артерии различают пульс удовлетворительного наполнения (у здоровых детей), полный (pulsus plenus) и пустой (pulsus vacuus).

Указанные выше характеристики пульса (наполнения и напряжения) определяют более важную его свойство — величину. Последняя зависит от степени расширения артерии при прохождении через нее пульсовой волны. О величине пульса рассуждают на основе наполнения и напряжения. По величине различают пульс хорошей величины, или большой (pulsus magnus), малый (pulsus parvus) и очень слабый пульс, или нитевидный (pulsus filiformis). Большой пульс характерен для больных гипертиреоз, при недостаточности клапанов аорты, открытом артериальном протоке, а также при высоком повышении температуры тела. Малый пульс и нитевидный наблюдается у детей с сосудистой (коллапс и др.) И сердечной недостаточностью.

При резко выраженной недостаточности аортальных клапанов наблюдается быстрое высокое повышение и быстрое падение пульсовой волны (pulsus celer et altus). Такой пульс называется еще прыгающим, или пульсом Корригена.

Иногда у больных с поражением миокарда (миокардит, миокардиодистрофия и т.д.) оказывается альтернирующий пульс (pulsus altemans), для которого характерно правильное чередование больших, высших и малых, менее высоких пульсовых волн.

Заканчивают пальпацию определением наличия пульсации в подложечной области, а также отеков и пастозности в области крестца и нижних конечностей.

После пальпации проводят перкуссию сердца, которая позволяет определить его величину, конфигурацию и положение.

Перкуссию сердца следует проводить в вертикальном и горизонтальном положениях. У детей раннего возраста и тяжелобольных перкуссию выполняют только в горизонтальном положении. Но нужно помнить, что при перкуссии в вертикальном положении размеры сердечной тупости на 10-15% меньше, чем в горизонтальном. Это обусловлено низким стоянием диафрагмы в данном положении. При перкуссии в вертикальном положении руки больного должны быть опущении вниз.

При перкуссии сердца следует помнить, что значительная часть его передней поверхности прикрыта краями легких и только небольшая зона сердца свободно прилегает к грудной клетке. При перкуссии этого отлитую вислуховуетья тупой звук, и эта зона называется зоной абсолютной тупости сердца. Т а часть сердца, прикрытая краями легких, при перкуссии дает укороченный звук и называется относительной тупостью сердца. Границы относительной тупости сердца соответствуют истинным границам сердца и их проекции на грудную клетку.

Размеры и конфигурацию сердца у детей определяют с помощью непосредственной перкуссии. Посредственную перкуссию используют только у подростков и у детей со значительным развитием мускулатуры и подкожной клетчатки. При перкуссии сердца следует соблюдать следующие основные правила.

1. При определении относительных границ сердца перкуссия должна быть тихой, абсолютных границ — тихой.

2. Перкуссию сердца следует проводить вдоль межреберных в направлении от легких к сердцу, то есть от ясного легочного к притуплен (при определении относительных границ сердца) или тупого (при определении зоны абсолютных границ сердца) звука. Палец-плессиметра необходимо класть строго параллельно границы сердца, которую надо определить.

3. Относительную границу сердца определяют по внешнему краю пальца, то есть прилегающего к более ясному звука, абсолютную — по внутреннему (прилегающего к тупому звука).

4. Перкуссию сердца проводят в определенной послидованости: сначала определяют правую границу относительной и абсолютной тупости, затем — левую и наконец — верхнюю.

Перед определением правой границы относительной тупости оценивают высоту стояния диафрагмы, поскольку последняя может сказаться на положении и размерах сердца и тем самым на данных перкуссии его границ. Для этого средний или указательный палец-плесиметер размещают в TTT межреберье на правой срединно-ключичной линии параллельно ребрам и, перемещая его сверху вниз по этой линии, перкутируют к определению тупого звука, то есть верхней границы печени. У здоровых детей она находится на уровне VT г. ЕБР а.

После определения верхней границы печени или высоты стояния диафрагмы следует переместить палец-плессиметра на одно ребро выше (примерно в TV межреберье), положить параллельно правой границы сердца и, перемещая его в направлении к сердцу, нанести перкуторные удары средней силы, и пока не изменится ясный звук на притупленный (относительная граница сердца) делать отметку по внешнему краю пальца. Далее продолжают перкутуваты очень тихой перкуссией к появлению тупого звука (абсолютная граница сердца) и отметку ставят по внутреннему краю пальца.

Прежде чем определить левую относительную и абсолютную границу сердца, следует пальпаторно найти, в котором межреберье содержится верхушечный толчок, что совпадает с левой границей относительной тупости сердца. Если верхушечный толчок не могут, то левую относительную границу сердца следует определять в зависимости от возраста в TV (до 2 лет) или в V межреберье (после 2 лет).