Мурзим » Страница 9
Опубликовано: 01.09.2018
При приеме внутрь антикоагулянты конкурируют с эпоксидной формой витамина К, что приводит к его функциональному дефициту в следующих формах:
1. неонатальные формы у недоношенных новорожденных при недостаточном синтезе в кишечнике витамина К; 2. вследствие кишечного дисбактериоза, после резекций больших участков тонкой кишки, при длительном приеме антибиотиков широкого спектра действия; 3. при нарушении поступления в кишечник желчи при наличии опухолей или ЖКБ; 4. при тяжелом поражении паренхимы печени;Симптомы ЖДА зависят от степени ее тяжести. Пациенты жалуются на общую слабость, одышку, ломкость и истончение ногтей, выпадение волос, извращение аппетита и вкуса. При осмотре отмечается бледность кожи и слизистых, койлонихия; наличие трещин в углах рта, атрофический гастрит, глоссит и ангулярный стоматит. В крайне тяжелых случаях развивается дисфагия вследствие поражения пищевода (синдром Пламмер-Уинсона); у части пациентов развивается атрофический гастрит. В пожилом возрасте может развиться недержание мочи и кала. При длительном существовании анемии не исключается развитие дистрофии миокарда с застойной сердечной недостаточностью. На ранней стадии дефицита железа выявляется снижение сывороточного ферритина. Его нормальная концентрация – 40-350 нг/мл у мужчин и 12-125 нг/мл у женщин. Диагностическим для ЖДА считают снижение уровня ферритина ниже 12 нг/мл. Следующим лабораторным тестом при дефиците железа является снижение Hb, причем количество эритроцитов может оставаться нормальным, но выявляются аномалии морфологии эритроцитов: пойкилоцитоз, анизоцитоз, полихромазия.
Может развиваться вследствие материнской аллоиммунизации при наличии групповой несовместимости между матерью и плодом, когда образуются АВ0-АТ. Наличие резус-АТ приводит к более тяжелому течению заболевания.
Около 2/3 случаев ГБН развивается вследствие АВ0-несовместимости, обычно у детей с А (II)- и В(III)-группами крови при наличии О(I)-группы крови у матери. Заболевание бывает разной степени тяжести, от легкой и умеренно выраженной степени у европеоидной расы, до тяжелой – у новорожденных в Китае и Африке. Диагноз АВ0 ГБН выставить трудно, поскольку непрямая проба Кумбса обычно отрицательная или только слегка положительная, и определение IgG анти-А или анти-В осложняется наличием естественных IgM АВ0-АТ. В некоторых случаях АВ0 ГБН ассоциирована с микросфероцитозом и повышенной осмотической резистентностью эритроцитов. Уровень Hb у новорожденных в целом нормальный, ретикулоцитоз или нормобластоз бывает только в тяжелых случаях. Легкая и умеренная степень тяжести АВ0 ГБН может лечиться фототерапией; в тяжелых случаях показано заменное переливание крови. Поскольку анти-D- иммуноглобулин применяется для профилактики резусконфликта, эта патология в целом искоренена. Так как резус- антиген находится только на эритроцитах человека, попадание резусф)-положительных эритроцитов в материнскую циркуляцию приводит к иммунизации.Приобретенные нарушения коагуляции более часты, чем на-следственные, и могут наблюдаться при различных клинических ситуациях. Обычно наблюдается дефицит нескольких факторов свертывания; некоторые из этих аномалий потенциально могут проявляться кровотечениями, другие ассоциируются с кровоте-чениями или тромбозами при отсутствии лабораторных изменений. В большинстве случаев заподозрить патологию позволяют обычные лабораторные тесты. Дефицит витамин К-зависимых факторов свертывания Среди приобретенных видов патологии гемостаза этот синдром является наиболее частым и клинически значимым. При этом в гепатоцитах нарушается синтез и снижается содержание в плазме фП, VII, IX, Х, а также протеинов S и C. Витамин К является жирорастворимым витамином и содержится в овощах, печени, абсорбируется в тонком кишечнике или продуцируется микрофлорой тонкого кишечника. Неадекватная диета, мальабсорбция, прием антагонистов витамина К (варфарин) вызывают его дефицит, что может вести к снижению функциональной активности вышеуказанных факторов, хотя при этом иммунологические методы показывают нормальный их уровень. Такие нефункционирующие протеины называются PIVRA (proteins induced by vitamin K absense).
Железодефицитная анемия (ЖДА) представляет собой клинико-гематологический симптомокомплекс, который развивается при недостаточном снабжении КМ железом. Вне зависимости от причины дефицит железа приводит как к снижению продукции эритроцитов, так и к пониженному содержанию в них Hb, и является наиболее частой причиной развития анемии у детей и взрослых, причем у женщин ЖДА встречаются чаще, чем у мужчин.
Дефицит железа в организме развивается в результате следующих причин: 1. хроническая кровопотеря; 2. снижение поступления железа в организм с пищей; 3. увеличение потребности организма в железе; 4. нарушение абсорбции железа в ЖКТ; 5. нарушение транспорта железа. Различают две стадии дефицита железа: 1. латентный дефицит железа; 2. железодефицитная анемия.Лечение пароксизмальной ночной гемоглобинурии в общем симптоматическое. Если наблюдаются частые тромбозы, назначаются антикоагулянты. Большие тромбозы лечат тромболитиками и гепарином. Можно применять препараты железа и фолиевую кислоту. При гемолитическом кризе показаны пульс-терапия (метилпреднизолон в/венно в дозе 1.000 мг/день 1-3 дни) и гемодиализ. Даназол (дериватандрогенов) также применяется в лечении ПНГ. Гемотрансфузии необходимы при развитии тяжелой анемии. Если ПНГ сопровождается прогрессирующими осложнениями, шансом для излечения является трансплантация КМ или ГСКПК от HLA-совместимого донора.
Экулизумаб является гуманизированым моноклональным АТ, дериватом мышиных античеловеческих С5 моноклональных АТ. Он специфически связывает терминальную фракцию С5 комплемента, ингибируя при этом клеваж С5а и С5b, блокируя образование мембранного атакующего комплекса (МАК), который является конечным эффекторным механизмом, приводящим к внутрисосудистому гемолизу эритроцитов при ПНГ. Экулизумаб также препятствует освобождению провоспалительных медиаторов, приводящих к клеважу С5. Для лечения ПНГ экулизумаб применятся в дозе 600 мг в неделю на протяжении 4 недель (режим индукции), дополненный введением 900 мг каждую вто-рую неделю (режим поддержки), начиая с первой недели после режима индукции (5-я неделя)С 12-й недели фетального периода начинает синтезироваться HbF (α2γ2), который к моменту рождения является основным типом Hb. Между 3-м и 6-м месяцами после рождения прекращается синтез γ-цепей, что приводит к нарастанию количества HbА (α2β2), составляющего 95–98% от общего количества Hb у взрослых. Кроме HbА, у взрослых в норме HbА2 (α2δ2) составляет 1–3% и HbF – менее 1%.
Итак, синтезируется три типа Hb: 1. эмбриональный 2. фетальный 3. Hb взрослого человека. Синтез цепей глобина контролируется генами, расположенными на хромосоме (Хр) 11, на каждой из которых находится по одному гену, ответственному за синтез ζ2, β, γ и δ-цепей; на каждой Хр16 находится по два гена для продукции α-цепей и по одному гену для продукции ζ-цепей. Каждая молекула гема состоит из четырех гемовых колец с атомом железа в центре и двух пар цепей глобина. Синтез Hb начинается на стадии полихроматофильного нормобласта, причем 65% Hb синтезируется до потери ядра, и 35% на стадии ретикулоцита. В норме Hb занимает менее 50% объема эритроцита.Изменения сосудов и токсические поражения эндотелия могут быть причиной укорочения времени жизни и гемолиза красных кровяных клеток в стадии созревания. В этих случаях часто находят аномальную морфологию эритроцитов (фрагментоциты, шистоциты в мазке крови). Малярия и бабезиоз могут быть причиной тяжелой ГА. Менингококковый сепсис, токсины поражают эндотелий и ведут к микроангиопатической ГА. Сходная ситуация может наблюдаться при ДВС-синдроме, после ТКМ или применения циклоспорина, цисплатины, митомицина С и других препаратов .
Разного рода травмы могут вызвать фрагментацию эритроцитов и внутрисосудистый гемолиз. Внутрисосудистое повреждение эритроцитов возникает вследствие механической травмы при наличии протеза клапана сердца или при сосудистом протезировании. Внешняя травма при длительной ходьбе или беге может вызвать фрагментацию эритроцитов и их гемолиз (маршевая гемоглобинурия). Тяжелые ожоги нередко напрямую повреждают эритроциты. Свинцовое отравление может быть причиной хронического гемолиза в дополнение к развитию сидеробластной анемии. Интокси-кация медью при производственном контакте или при болезни Вильсона способна вызвать гемолиз эритроцитов. Гипофосфатемия при парентеральном питании укорачивает время жизни эритроцитов. Может вызвать гемолиз введение гипотонических растворов. Ферменты, вырабатываемые клостридиями – частая причина массивного внутрисосудистого гемолиза.Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) является приобретенным клональным заболеванием стволовых клеток. При ПНГ дефектным является фосфатидил-инозитол-гликановый (PIG) якорь молекулы. Молекулярной основой ПНГ является мутация PIG-A-гена на коротком плече Ххромосомы; описано более 100 его мутаций, включая бессмысленные мутации. Дефект якоря молекулы может присутствовать во всех или только в некоторых гемопоэтических линиях. Этот гликолипидный рецептор прикрепляет к клеточной мембране белки, ответственные за регуляцию молекул комплемент: CD59 (MIRL-мембранный ингибитор реактивного лизиса), CD55 (DAF-фактор акселерации деструкции комплемента на поверхности эритроцитов) и С8 связывающий белок.
Дефекты этих молекул ведут к повышенной чув-ствительности к комплементобусловленному лизису и тенденции к тромбозам. Другие поверхностные молекулы – CD14, CD24, CD66 – также изменены при ПНГ.Гемопоэз у плода проходит три этапа:
1. Внеэмбриональный (3-5 недель): в желточном мешке из клеток мезенхимы образуются первичные сосуды и первичные эритробласты. 2. Эмбриональный (5-12 недель): появление очагов кроветворения на 6-й неделе в печени, на 12-й неделе – в селезенке. На эмбриональной стадии (до 3-х месяцев) синтезируются гемоглобины (Нв) GowerI (Z2s2), № GowerII (a2s2) Hb Portland (y2e2). 3. Фетальный период (12-40 недель). Кроветворение в печени прекращается к моменту рождения, гемопоэз в селезенке за-вершается к 24 неделе. Ранние предшественники гемопоэза миг-рируют из печени и заселяют строму костного мозга. Формирование КМ, как центрального органа кроветворения, начинается с 16-й недели и окончательный состав крови плода формируется к 26-й неделе. В процессе развития плода происходит замена мегалобластного типа кроветворения на нормобластный с переключением синтеза цепей гемоглобина.Для оптимального понимания патогенеза системной патологии органов кроветворения необходимо ознакомиться с основами гемопоэза, под которым понимают продукцию, развитие, дифференцировку и созревание всех клеток крови Органы гемопоэза подразделяют:
1. На центральные: костный мозг (КМ) и тимус. КМ содержит пул родоначальных стволовых клеток, который служит источником для продукции всех гемопоэтических клеток. В нем происходят пролиферация и созревание элементов миелопоэза и начальные стадии дифференцировки Влимфоцитов. В тимусе созревают Т-лимфоциты. 2. На периферические: • селезенка, где дозревают различные клетки крови, в т.ч. ретикулоциты и В-лимфоциты; • лимфатические узлы; • мукозоассоциированная лимфатическая (MALT) ткань; • периферическая кровь, содержащая гемопоэтические стволовые клетки и иммунологически компетентный пул В- и Т-лимфоцитов.Предположить системную патологию органов кроветворения можно при наличии патологических изменений в анализе крови, при выявлении лимфоаденопатии, гепатоспленомегалии, геморрагического и гипертермического синдромов. Однако для уточнения природы данной патологии, установления диагноза и назначения лечения необходимо выполнение значительного объема дополнительного обследования с участием врача-гематолога.
Выделены следующие уровни оказания медицинской помощи: 1. при оказании амбулаторно-поликлинической медицинской помощи – гематологический кабинет районного, областного или республиканского уровня; 2. при оказании стационарной медицинской помощи – специализированные гематологические отделения городских или областных больниц; 3. для проведения курсов высокодозной полихимиотерапии, дообследования с помощью высокотехнологичных методов, трансплантации костного мозга, гемопоэтических стволовых клеток периферической крови – Республиканский центр трансплантологии и клеточных биотехнологий.
