Мурзим » Страница 4
Опубликовано: 01.09.2018
Внутривенный анти-D-Ig применяется у Rh(D)- положительных пациентов без выполнения спленэктомии, у которых антитела связываются антигеном D эритроцитов, в разовой дозе 50-75 мкг/кг, оказывает быстрый длительный эффект и сокращает необходимость в спленэктомиях.
Является эффективной альтернативой внутривенному Ig. Механизм действия заключается в иммуноопосредованном клиренсе опсонизированных эритроцитов посредством Fc-рецепторов клеток РЭС с целью минимизации деструкции тромбоцитов с фиксированными на их поверхности антителами. Перед введением необходима промедикация ГКС или парацетамолом. Препарат может вызвать внутрисосудистый гемолиз, ДВС и ОПН. Поэтому при ИТП рекомендуется подкожное или внутримышечное его введение. Внутривенный Ig (IVIg) по эффекту сравним с ГКС, но эффект наступает в период от 1 до 4 суток при введении его в дозе 0,4 г/кг/день 1-5 дни или 1 г/кг/день 1-2 дня. Поскольку введение IVIg часто вызывает головные боли, рекомендуется медленное введение дозы в течение нескольких часов.Пациентам с умеренной тромбоцитопенией (тромбоциты выше 40,0·109/л) без наличия геморрагического синдрома или кровотечений не требуется терапия – они подлежат наблюдению.
Пациенты с наличием геморрагического синдрома или очень низким уровнем тромбоцитов (менее 20,0·109/л) нуждаются в терапии. Начальная терапия состоит в назначении ГКС, при этом редуцируется геморрагический синдром независимо от уровня тромбоцитов благодаря прямому действию ГКС на стенку кровеносных сосудов. Стандартная доза преднизолона составляет 1-2 мг/кг/день, при этом повышение количества тромбоцитов до нормального уровня у 70-80% больных происходит в течение 1-2 недель. Если уровень тромбоцитов превысит 100,0·109/л, можно постепенно снижать дозу ГКС до 10-15 мг/день.Диагностические тесты при подозрении на идиопатическую тромбоцитопению(ИТП) подразделяются на обязательные и рекомендуемые.
К обязательным тестам относятся: 1. Тщательный сбор анамнеза заболевания. Тромбоцитопения может быть обусловлена многими причинами, включающими системные заболевания, вирусные, прием медикаментов и первичные гематологические заболевания. У детей примерно в 60% случаев ИТП начинается после перенесенной инфекции или вакцинации (в частности, против кори-паротита-краснухи). Наследственную тромбоцитопению у взрослых можно заподозрить при длительно текущей тромбоцитопении, неэффективности терапии и семейной наклонности к кровоточивости. 2. Физикальное обследование. При явлениях кровоточивости у молодых пациентов может быть легкое увеличение селезенки, но при наличии умеренной или выраженной спленомегалии необходимо искать альтернативные причины. Наличие лихорадки, потери веса, гепатомегалии или лимфоаденопатии могут указывать на другие заболевания – ВИЧ, СКВ или лимфопролиферативные заболевания.Тромбоцитопения определяется как состояние, при котором количество тромбоцитов в периферической крови ниже 150.0·109/л, хотя кровотечения, связанные с тромбоцитопенией, обычно никогда не наблюдаются при уровне тромбоцитов выше 100.0·109/л. Спонтанные кровотечения бывают при снижении ко-личества тромбоцитов ниже 20,0·109/л.
Тромбоцитопения развивается: вследствие снижения продукции тромбоцитов в КМ, при повышенной деструкции их в циркуляции, депонировании, либо при наличии обеих причин. Ниже приводятся наиболее частые причины тромбоцитопений Снижение продукции тромбоцитов: 1. заболевания КМ, например, – апластическая анемия; 2. инфильтрация КМ, например, – лейкоз, МДС; 3. депрессия КМ – цитотоксические препараты, ионизирующее излучение; 4. изолированная депрессия мегакариоцитов – препараты, этанол, вирусы, химикаты; 5. несбалансированное питание – мегалобластные анемии; 6. наследственная патология (редко) – анемия Фанкони, амегакариоцитарная гипоплазия, ТАР- синдром, синдром Вискотт- Олдрича.Тромбоцитопении вследствие снижения продукции тромбоцитов не являются редкостью патологии качественного состояния крови.
Тромбоцитопения вследствие снижения продукции тромбоцитов бывает в случаях, когда костный мозг не способен поддерживать нормальный их уровень. Это часто наблюдается при наличии заболеваний, требующих химиотерапии или лучевой терапии, при которых разрушаются стволовые клетки. Если у таких пациентов наблюдаются кровотечения, они требуют трансфузий тромбоцитов. Стойкая нормализация уровня тромбоцитов возможна только при успешной терапии основного заболевания. Мегалобластные анемии при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты могут протекать с изолированной тромбоцитопенией, хотя обычно при них поражаются все клеточные линии. Многие пациенты с острыми и хроническими заболеваниями алкогольной этиологии также имеют тромбоцитопению, поскольку при этом развивается алкогольиндуцированная супрессия КМ. Гиперспленизм при наличии цирроза печени может осложняться тромбоцитопенией. Врожденные случаи тромбоцитопений бывают крайне редко. При амегакариоцитарной тромбоцитопении время жизни тромбоцитов нормальное или слегка сокращено, их размеры обычные или слегка уменьшены, но биопсия КМ показывает выраженное уменьшение количества мегакариоцитов.Первичная иммунная тромбоцитопения (ИТП) является приобретенным иммунообусловленным заболеванием, характе-ризующимся изолированной тромбоцитопенией с уровнем тромбоцитов периферической крови ниже 100,0·109/л при отсутствии других причин, вызывающих тромбоцитопению. Ранее аббревиатура ИТП расшифровывалась как идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, но с установлением иммунообусловленного механизма заболевания, отсутствие или минимальные проявления кровоточивости в большинстве случаев привели к пересмотру терминологии. Механизм тромбоцитопении при ИТП сдвинулся от традиционного мнения о повышенной деструкции тромбоцитов, обусловленных антителами к более сложному механизму, в котором играют роль как нарушение продукции тромбоцитов, так и эффект, обусловленный Т-клетками. Однако фиксация на тромбоцитах IgG или IgM, реагирующих с сайтами антигенов на мембране тромбоцитов (обычно гликопротеин [GP]IIb/IIIa при развитии ИТП, аллоантигены тромбоцитов при посттранфузионной пурпуре и неонатальной изоиммунной пурпуре) является причиной деструкции тромбоцитов в большинстве случаев .ИТП наблюдается как у детей, так и у взрослых.
Пурпура Шенляйн-Геноха (ПШГ) является острым некротизирующим микроваскулитом, при котором в процесс вовлекаются кожа, почки, кишечник и суставы. Повышение проницаемости сосудистой стенки ведет к экссудации и геморрагиям в ткани. Возможной причиной считается стрептококковая инфекция, поскольку клинические проявления часто наступают спустя 1-3 недели после инфекции верхних дыхательных путей; причиной может быть применение антибиотиков и сульфонамидов. Характерно острое начало: лихорадка и макуло-папулезная экзантема на коже верхних и нижних конечностей, живота. Сыпь носит характер пурпуры с тенденцией к слиянию.
Внутренние органы (почки, кишечник, суставы) вовлекаются в процесс примерно у 50% пациентов. Причина заболевания не устанавливается примерно у половины больных. Клинические проявления могут продолжаться до 3-х месяцев.Наиболее частой и выраженной приобретенной патологией сосудов являются пурпура симплекс, сенильная пурпура, пурпура Шенляйн-Геноха, скорбут и пурпура при применении ГКС.
Наиболее частым проявлением бывает появление кровоподтеков на коже туловища и нижних конечностей, обычно в репродуктивный период, без изменения количества и функции тромбоцитов. Иногда бывают жалобы на резкие боли при незначительных травмах, вероятно, вследствие разрыва мелких сосудов. Причины этой пурпуры неясны, но, возможно, имеет место повышенная хрупкость сосудов кожи, что является более частой причиной, чем изменение коагуляционных параметров. С практической точки зрения, появление кровоподтеков является косметической проблемой. Если при обследовании не найдено другой патологии, пациентам рекомендуется избегать приема аспирина. Прогрессирующая потеря коллагена в коже и сосудистой стенке может привести к характерным поражениям в пожилом возрасте – сенильной пурпуре. Пурпура обычно проявляется на тыльнойповерхности кистей, стоп, а также предплечий. Поражения иногда бывают большими и четко ограничены. Кожа очень тонкая («папиросная бумага»), дорзальные вены имеют хрупкую стенку, при венепункции пурпура быстро прогрессирует. Кровоподтеки рассасываются медленно. Специфического лечения не существует. Пожилым пациентам после венепункции рекомендуется наложение давящей повязкиНаследственная геморрагическая телеангиэктазия является частой врожденной сосудистой патологий, передающейся по аутосомно-доминантному типу и проявлющейся как у мужчин, так и у женщин. Кровотечения из телеангиэктазий спонтанно наблюдаются при незначительных травмах вследствие наличия дилатированной сосудистой стенки в коже и слизистых. Аномальные мелкие сосуды имеют тонкую стенку вследствие снижения количества гладкомышечных волокон и снижения количества коллагена. Они часто разрываются и эф-фективно не сокращаются, обусловливая длительные кровотечения. Телеангиэктазии имеют 2-4 мм в диаметре, темно-красного цвета и часто локализуются на коже лица, слизистой губ, носа, рта, и кончиках пальцев.
Кровотечения учащаются с повышением возраста, поскольку количество телеангиэктазий увеличивается с возрастом. Наиболее часты носовые и желудочно-кишечные кровотечения, которые могут приводить к развитию ЖДА. В легких могут образовываться артериовенозные шунты; возможно образование сосудистых шунтов между левыми и правыми отделами сердца.Это заболевание может быть идиопатическим или ассоциированным с инфекциями (микоплазменная пневмония, инфекционный мононуклеоз), с лимфомами или быть частью холодового агглютинационного синдрома. АТ, обычно типа IgM, реагируют оптимально при низкой температуре окружающей среды. АТ связываются с эритроцитами, активируют комплемент и вызывают гемолиз.
Как и АИГА с тепловыми АТ, эритроциты фагоцитируются в РЭС, обычно в печени, однако наблюдается также внутрисосудистый гемолиз. Гемолитические кризы и другие клинические симптомы усиливаются на холоде. Пациенты жалуются на появление акроцианоза при воздействии холода или на боли в конечностях вследствие нарушения кровоснабжения. Нередко развивается синдром Рейно. Может определяться желтуха и спленомегалия. Лабораторные данные сходны с таковыми при АИГА с тепловыми АТ, за исключением агглютинации эритроцитов на холоде. Прямая проба Кумбса обычно отрицательна и показывает наличие комплемента на эритроцитах. АТ в сыворотке представлены IgM. Специфичность АТ часто анти-I (анти-I у новорожденных). В некоторых случаях АТ специфичны по АВ0, MNS или LWсистемам. Холодовые АТ могут быть полиспецифичными (в случаях, связанных с инфекциями или лимфомами низкой степени злокачественности) или моноспецифичными (в случае холодового агглютинационного синдрома, при котором наблюдается высокий титр аутоАТ).АИГА может наблюдаться в любом возрасте и характеризуется анемическим синдромом разной степени тяжести, желтухой, повышением температуры тела, спленомегалией. Заболевание протекает волнообразно, с периодами ремиссий и обострений. При легких формах АИГА клинические признаки анемии могут отсутствовать. В редких случаях АИГА ассоциирована с аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой.
Лабораторные данные, типичные для АИГА с тепловыми АТ: 1. положительная прямая проба Кумбса при наличии IgG на эритроцитах; 2. наличие IgA в редких случаях; не определяется коммерческой антисывороткой IgG/C3. Трансфузии эритроцитов необходимы только при наличии анемии тяжелой степени при соблюдении тех же показаний, как и при других типах анемий. Если известна специфичность аутоАТ, должна производиться трансфузия эритроцитов, отрицательных по этим антигенам. Должно быть исключено наличие антител в результате бывших ранее трансфузий или беременности. При наличии аутоАТ крайне тяжело подобрать совместимый концентрат эритроцитов. При распознавании причины АИГА следует прекратить прием препаратов, способных вызвать АИГА.Иммунными называют гемолитические анемии (ГА), при которых преждевременное разрушение
эритроцитов обусловлено иммунными механизмами. Иммунные ГА можно разделить на 4 группы: аллоиммунные, трансиммунные, гетероиммунные, аутоиммунные. При аллоиммунных ГА антитела (АТ) против антигенов эритроцитов или эритроциты, содержащие антигены, против которых у больных имеются антитела, попадают в организм больного извне. При трансиммунных ГА антитела матери с аутоиммунной ГА проникают через плаценту и вызывают ГА у ребенка. Гетероиммунные ГА связаны с появлением на поверхности эритроцитов больного нового антигена. Это происходит часто за счет фиксации на поверхности эритроцита медикамента или вируса, против которых вырабатываются антитела .
